Gangrena noge

Grci su bolest ili čir koji nagriza tijelo zbog truljenja (raspadanja i odumiranja) tkiva nazivali gangrenom. Dakle, gangrena noge je uništavanje i odumiranje njezinih tkiva uzrokovano prestankom opskrbe krvlju i/ili bakterijskom infekcijom. To je opasna bolest koja može dovesti do amputacije ili smrti.

Epidemiologija

Kao što pokazuje klinička statistika, oko polovica slučajeva vlažne gangrene posljedica je teških ozljeda ekstremiteta, a 40% povezano je s kirurškim zahvatima. [ 1 ]

U 59-70% slučajeva, nekroza mekog tkiva uzrokovana je polimikrobnom infekcijom. [ 2 ]

Polovica pacijenata s plinskom gangrenom nogu razvija sepsu (stope smrtnosti su 27-43%), a gotovo 80% pacijenata ima dijabetes u anamnezi.[ 3 ]

Prema Međunarodnoj dijabetičkoj federaciji (IDF), prevalencija komplikacija povezanih s dijabetesom raste s dobi, a razvoj gangrene, koja se javlja kod trećine pacijenata, naglo se povećava nakon 65. godine života (1,7 puta češće kod muškaraca nego kod žena).

Globalno, do 45% svih amputacija nogu izvodi se kod pacijenata s dijabetesom. [ 4 ]

Uzroci gangrena noge

Gangrena noge može započeti dubokim opeklinama, otvorenim prijelomima kostiju, kompresijskim i gnječenim ozljedama mekih tkiva, ubodnim i prostrijelnim ranama - u slučaju njihove infekcije hemolitičkim stafilokokom, streptokokom, proteusom, klostridijama. Smrzotine stopala mogu biti uzrok raspadanja tkiva. [ 5 ]

Gangrena često zahvaća distalne dijelove nogu, posebno prste. Na primjer, gangrena palca na nozi ili gangrena malog prsta može biti posljedica panaritija i njegovog najtežeg oblika - pandaktilitisa, kao i nodularnog poliarteritisa.

Kod kroničnih alkoholičara, nastavci živčanih stanica postupno atrofiraju s razvojem alkoholne polineuropatije, kod koje stopala djelomično ili potpuno gube osjetljivost na bol i temperaturu. Stoga je pojava nekroze u slučaju ozljede ili ozeblina stopala kod osoba s dugotrajnom ovisnošću o alkoholu dobila neslužbeni naziv - alkoholna gangrena nogu.

Bit svake gangrene je nekroza, a njezin razvoj uzrokovan je gladovanjem stanica kisikom (ishemijom) zbog prestanka njihove opskrbe krvlju. Budući da opskrbu krvlju osigurava krvožilni sustav, u mnogim slučajevima uzroci gangrene nogu povezani su s angiopatijom ekstremiteta.

Kod teške ateroskleroze, zbog taloženja kolesterola na unutarnjim stijenkama krvnih žila, cirkulacija krvi u perifernim arterijama se pogoršava, posebno u arterijama donjih ekstremiteta - s razvojem obliterirajućih bolesti donjih ekstremiteta. Sužavanje lumena krvne žile ozbiljno ograničava protok krvi, te može biti potpuno blokiran, a zatim nastaju arterijski trofički ulkusi i počinje se razvijati aterosklerotska gangrena noge ili obje noge. Prema ICD-10, ateroskleroza nativnih arterija ekstremiteta s gangrenom kodira se I70.261-I70.263. [ 6 ]

Posljedica progresivnih poremećaja cirkulacije u nogama tijekom mnogo godina, uključujući arterijsku okluziju ili kroničnu vensku insuficijenciju, je gangrena noge u starijoj dobi, poznata kao senilna gangrena. [ 7 ] Osim toga, nakon 60. godine života, gangrena nogu je moguća nakon moždanog udara - ako pacijenti imaju istu aterosklerozu i periferne vaskularne bolesti koje nastaju na njezinoj osnovi, kao i komplikacije postojećeg dijabetesa.

U mlađoj dobi, nekroza tkiva i gangrena noge mogu započeti od pušenja, što u nekim slučajevima dovodi do upale krvnih žila donjih ekstremiteta (arterija i vena), stvaranja krvnih ugrušaka i okluzije - obliterirajućeg tromboangiitisa. [ 8 ]

Trombotička okluzija najčešći je uzrok akutne ishemije udova, što dovodi do gangrene. Većina tromba nakuplja se u blizini aterosklerotskih plakova, a nakon kirurške revaskularizacije krvnih žila, trombi se mogu stvoriti u vaskularnim protezama zbog koagulopatije.

Sumirajući posljedice venskih patologija, flebolozi ističu visoku potencijalnu opasnost za život od duboke venske tromboze donjih ekstremiteta (ilijakalne i femoralne) i njihove tromboembolije, zbog koje se može razviti cirkulatorna venska gangrena obje noge. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prisutnost gustog oticanja donjih ekstremiteta kod duboke venske tromboze, koje blokira kolateralnu cirkulaciju i venski odljev, stručnjaci tvrde da je pozitivan odgovor na pitanje: može li oticanje nogu dovesti do gangrene? Osim toga, takozvani sindrom odjeljka, koji se javlja s perifernim oticanjem mekih tkiva donjih ekstremiteta, može dovesti do nekroze tkiva.

Osobito su visokorizični dijabetičari, budući da se gangrena noge kod dijabetesa razvija kao posljedica dijabetičke angiopatije i, u pravilu, radi se o gangreni stopala. [ 12 ]

Faktori rizika

Prilikom određivanja faktora rizika za razvoj gangrene nogu, stručnjaci primjećuju ozljede različitih etiologija, dijabetes melitus, patološke promjene u arterijama i venama donjih ekstremiteta, kao i pušenje i oslabljen imunitet.

Osim toga, postoje mnoga patološka stanja i bolesti koje mogu dovesti do razvoja gangrene (suhe) zbog oštećenja krvnih žila. To se odnosi na sistemski vaskulitis (posebno nekrotični oblik reumatske purpure), granulomatozu s poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza), sistemski eritematozni lupus, reaktivni artritis, antifosfolipidni sindrom (s tendencijom stvaranja krvnih ugrušaka i rizikom od vaskularne okluzije) itd.

Patogeneza

Već je napomenuto da je bit gangrene nekroza, a patogeneza gangrenozne dekompozicije tkiva ima iste histomorfološke karakteristike.

Posebno, ishemijska nekroza kod suhe gangrene - u odsutnosti bakterijske infekcije - ima sve parametre koagulacije na staničnoj razini. Kod nje su tkiva dehidrirana, a nekrotično područje je suho i hladno zbog isparavanja vlage i prestanka cirkulacije krvi. A smeđa ili zelenkasto-crna boja zahvaćenog područja ukazuje na smrt crvenih krvnih stanica s oslobađanjem i biokemijskom transformacijom hemoglobina. Suha gangrena se polako širi u tkivima - do granice gdje postoji cirkulacija krvi, a u zahvaćenom području dolazi do lize (otapanja) nekrotičnog tkiva pomoću makrofaga i neutrofila.

Razvoj vlažne gangrene noge povezan je s mikrobnom infekcijom i histološki se manifestira kao kolikvativna nekroza. Bakterije koje inficiraju tkiva uzrokuju njihovo oticanje (edem) i raspadanje, što brzo napreduje zbog kompresije krvnih žila otečenim tkivima i prestanka protoka krvi. Stagnacija krvi u zahvaćenom području potiče brzi rast bakterija, a gnoj i rastresita prljavo-bijela krasta nastala kao rezultat upalne reakcije čine mjesto nekroze vlažnim. [ 13 ]

U slučaju plinske gangrene, mehanizam nekroze tkiva povezan je s njihovom infekcijom sojevima bakterije Clostridium spp., zbog čega se ova gangrena naziva klostridijalna mionekroza. Klostridijski alfa toksini uništavaju proteine membrana mišićnih stanica cijepanjem peptidnih veza aminokiselina, uzrokujući agregaciju trombocita, trombozu i oslobađanje histamina. Theta toksini izravno oštećuju krvne žile i uništavaju leukocite krvi, što dovodi do upalne reakcije. Plinovi koje oslobađaju bakterije olakšavaju proces njihovog širenja u obližnja zdrava tkiva, a nakupljanje tih plinova u mišićnom tkivu dovodi do ubrzane nekroze tkiva. Pročitajte i - Anaerobna infekcija. [ 14 ]

Zaključno s kratkim opisom patogeneze, prikladno je odgovoriti na pitanje: je li gangrena noge zarazna za druge? Kao što stručnjaci za zarazne bolesti primjećuju, kod plinske gangrene, uzročnici se mogu širiti kontaktom - s područja uda zahvaćenog nekrozom. Stoga su u medicinskim ustanovama odjeli s takvim pacijentima pod posebnim sanitarnim nadzorom.

No da bi infekcija bakterijom Clostridium spp. razvila gangrenu, mikroorganizmi moraju ući u ishemijska tkiva (slabo zasićena kisikom), budući da se samo tamo klostridije mogu prebaciti s aerobnog disanja na enzimsku metodu proizvodnje ATP-a. Virulencija bakterija klostridija ovisi o proizvodnji tih enzima, koji su toksični za tkiva.

Simptomi gangrena noge

Kako počinje gangrena noge? Njeni prvi znakovi variraju ovisno o razvoju patološkog procesa - vrsti nekroze tkiva - i stadiju gangrene noge.

Suha gangrena nogu često počinje bolnom boli, koju zamjenjuje lokalna utrnulost s bljedilom i smanjenjem temperature kože. Zatim se boja zahvaćenog područja uda mijenja: od blijede do crvenkaste ili plavkaste, a kasnije do zelenkastosmeđe i crne. S vremenom se cijelo ovo područje (uključujući potkožno tkivo i dio temeljnog tkiva) smanjuje, formirajući jasnu granicu između zahvaćenog i zdravog područja; nekrotična zona poprima izgled mumificiranog mesa. Posljednja faza suhe gangrene je odbacivanje mrtvog tkiva. [ 15 ]

U slučajevima dijabetičkog stopala, prvi simptom su često bolni čirevi nalik kraterima s gangrenom nogu - s crnim rubom mrtve kože. A u prisutnosti trofičkih ulkusa kod dijabetesa na nogama, u njima se počinje razvijati nekroza. [ 16 ]

Početni stadij vlažne gangrene nogu obično je popraćen oticanjem i hiperemijom zahvaćenog područja. Jaka bol se također primjećuje kod gangrene nogu povezane s mikrobnom infekcijom. U početku se na nozi stvaraju krvareće čirevi ili mjehuri, ali vrlo brzo se u mekim tkivima uočavaju jasni znakovi raspadanja: deskvamacija (ljuštenje), serozno-gnojni iscjedak s gnojnim mirisom - zbog oslobađanja pentan-1,5-diamina (kadaverina) i 1,4-diaminobutana (putrescina) tijekom raspadanja tkivnih proteina. Lišeno kisika i hranjivih tvari, tkivo postaje vlažno i crno. Temperatura s gangrenom noge raste (˂ +38°C), pa pacijent s vlažnom gangrenom stalno ima vrućicu. [ 17 ]

Prvi simptomi plinske gangrene nogu su osjećaj težine, intenzivno oticanje i bol u zahvaćenom području. Koža prvo postaje blijeda, a zatim brončana ili ljubičasta, nakon čega slijedi stvaranje bula (mjehurića) koji sadrže serozni ili hemoragični eksudat jakog mirisa.

U sljedećoj fazi oteklina se širi i volumen zahvaćene noge značajno se povećava. Oslobađanje plina bakterijama Clostridium spp. koje su inficirale tkiva dovodi do stvaranja potkožnih pustula, a pri palpaciji kože javlja se karakterističan pucketavi zvuk (krepitacija).

U terminalnim stadijima, klostridijske infekcije uzrokuju hemolizu i zatajenje bubrega. To može rezultirati septičkim šokom s fatalnim posljedicama.

Obrasci

Postoje tri glavne vrste ili vrste gangrene: suha, vlažna i plinska (koja se smatra podtipom vlažne gangrene).

Suha gangrena nogu posljedica je vaskularne okluzije, koja polako dovodi do atrofije tkiva, a zatim do smrti - postupnog sušenja bez znakova upale. Ova vrsta gangrene naziva se aseptična, nekroza počinje u distalnom dijelu uda i može se pojaviti kod osoba s aterosklerozom, dijabetesom i pušača. Kao posljedica infekcije kod pacijenata s imunodeficijencijom i dijabetesom, suha gangrena može se transformirati u vlažnu gangrenu. [ 18 ]

Vlažni tip nekroze tkiva donjih ekstremiteta obično je poznat kao vlažna gangrena noge. Razvoj vlažne gangrene povezan je s različitim sojevima bakterija, uključujući Streptococcus pyogenes (β-hemolitički streptokok skupine A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, koji inficiraju bilo koje tkivo kada je narušen integritet kože. [ 19 ]

Ova vrsta gangrene može se pojaviti nakon ozljede ili bilo kojeg drugog faktora koji iznenada uzrokuje lokalizirani prekid protoka krvi u prste, stopalo ili više dijelove noge. Ova vrsta gangrene je također česta kod dijabetesa, jer su dijabetičari podložniji infekcijama zbog lošeg zacjeljivanja.

Najteži oblik gangrene je anaerobna ili plinska gangrena nogu, [ 20 ] koju obično uzrokuju fakultativno anaerobne sporotvorne bakterije roda Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), koje proizvode brojne egzotoksine (koji su enzimi mikroorganizama) i plinove. [ 21 ] Ova vrsta gangrene najčešće se opaža nakon primarnog zatvaranja rana, posebno otvorenih ozljeda zbog gnječenja, kao i onih kontaminiranih zemljom. Stanje opasno po život može se razviti iznenada i brzo napredovati. Za više informacija pogledajte – Plinska gangrena

Jatrogena gangrena povezana s neprimjerenom primjenom vazoaktivnih lijekova poput adrenalina i ergot alkaloida.[ 22 ]

Komplikacije i posljedice

Suha gangrena - ako se nije zarazila i nije se transformirala u vlažnu - obično nije komplicirana trovanjem krvi i ne uzrokuje smrtonosne posljedice. Međutim, lokalna nekroza tkiva može završiti spontanom amputacijom - odbacivanjem tkiva uda na zahvaćenom području s stvaranjem ožiljaka koji zahtijevaju rekonstruktivnu operaciju.

Oko 15% pacijenata ima bakterijemiju, koja je obično komplicirana brzim uništavanjem crvenih krvnih stanica s oštrim padom hematokrita. Uobičajene komplikacije uključuju žuticu, arterijsku hipotenziju, akutno zatajenje bubrega.

U teškim slučajevima, sistemska intoksikacija dovodi do sepse s gangrenom noge, što može biti fatalno. [ 23 ]

Dijagnostika gangrena noge

Dijagnoza gangrene temelji se na kombinaciji fizikalnog pregleda, medicinske anamneze i testova.

Uzimaju se krvne pretrage (opće, biokemijske, na prisutnost infekcije); provodi se bakterijska kultura krvi i tekućine iz zahvaćenog područja kako bi se identificirale bakterije koje uzrokuju infekciju (i odredilo najučinkovitije antibakterijsko sredstvo). [ 24 ], [ 25 ]

Instrumentalna dijagnostika uključuje vizualizaciju krvnih žila pomoću angiografije; dupleks ultrazvuk i ultrazvuk vena donjih ekstremiteta, kao i CT ili MRI za procjenu stupnja širenja gangrene.

Može se izvesti ultrazvučna doplerska sfigmomanometrija (za određivanje lokalnog kapilarnog perfuzijskog tlaka); doplerska flowmetrija (za određivanje indeksa mikrocirkulacije); tkivna oksimetrija (koja omogućuje utvrđivanje razine zasićenosti tkiva kisikom).

Ako je plinska gangrena klinička dijagnoza, tada se u drugim slučajevima diferencijalna dijagnostika može provesti s bolestima koje imaju neku sličnost u simptomima. To se odnosi na erizipel, apsces, gangrenoznu piodermu i ektimu (koja se javlja perivaskularnom invazijom kože nogu aerobnom bakterijom Pseudomonas aeruginosa), streptokokni nekrotični fasciitis).

Iako plinsku gangrenu treba razlikovati od mionekroze povezane s anaerobnom gram-negativnom bakterijom Aeromonas hydrophila kod penetrirajućih ozljeda noge zadobivenih u slatkoj vodi, točna dijagnoza plinske gangrene često zahtijeva kirurško istraživanje rane.

Liječenje gangrena noge

Taktike liječenja gangrene noge određuju vrsta nekroze, njezin stadij i opseg. U ranim fazama, gangrena noge obično se može izliječiti radikalnim uklanjanjem nekrotičnog tkiva i intravenoznom primjenom antibakterijskih lijekova.

To jest, nužno je kirurško liječenje - nekrektomija, tijekom koje se izrezuju sva neživotna tkiva, osim toga, uklanja se tekućina iz zone nekroze, edem se smanjuje, a kolikvativna nekroza se pretvara u koagulativnu nekrozu. Moguće je ponoviti ovaj postupak. [ 26 ]

Je li moguće liječiti gangrenu noge bez operacije? Kod vlažne i plinske gangrene nemoguće je bez hitnog kirurškog čišćenja zahvaćenog područja uda. Ali moguće je bez amputacije, ali, nažalost, ne u svim slučajevima.

Amputacija noge u slučaju gangrene izvodi se u slučajevima ishemijske nekroze vaskularne etiologije i velikog volumena razgrađenog mišićnog tkiva uda (i po površini i po dubini oštećenja) s opsežnom zonom infektivne upale. Hitna amputacija potrebna je u slučaju brzo napredujuće vlažne gangrene i teške, prijeteće sepse, intoksikacije u plinskoj gangreni - kada postoji stvarna prijetnja životu. U istim slučajevima, amputacija noge potrebna je u slučaju gangrene u starijoj dobi. [ 27 ] Razina amputacije određena je demarkacijskom linijom. [ 28 ]

Bez odlaganja, antibiotici se daju intravenozno ili intramuskularno za gangrenu noge. To su antibiotici širokog spektra kao što su: klindamicin, metronidazol, ciprofloksacin, ceftriakson, ceftazidim, amoksiklav, klaritromicin, amikacin, moksifloksacin.

Drugi lijekovi uključuju lijekove protiv bolova kod gangrene nogu (NSAID-i i analgetici, u nekim slučajevima opioidi) i infuzijske tekućine protiv šoka.

Kako liječiti gangrenu noge? Za liječenje površine zone nekroze koriste se antiseptička i antimikrobna sredstva: vodikov peroksid (otopina) Dekasan, Povidon-jod, Joddicerin, otopina betadina, dioksidin, dioksizol.

Najprikladnije masti za gangrenu noge (na bazi topivoj u vodi) uključuju: Sulfargin mast ili Dermazin i Argosulfan kreme (sa srebrnim sulfatiazolom), Baneocin mast s antibiotikom, Steptolaven mast.

Zbog masne baze, Vishnevskyjeva mast za gangrenu noge ne koristi se u modernim klinikama ni prije ni poslije nekrektomije.

Potporni fizioterapijski tretman za gangrenu nogu – za poboljšanje opskrbe tkiva kisikom – provodi se metodom hiperbarične oksigenacije. [ 29 ] Iako, prema pregledu Cochrane Wounds Group (2015.), terapija kisikom ne utječe na brzinu zacjeljivanja plinske gangrene. [ 30 ]

Ako je nekroza tkiva koagulacijska (suha), masaža za gangrenu nogu (nezahvaćena područja udova) pomoći će poboljšati opskrbu krvlju neoštećenih tkiva.

Kod patoloških procesa ove vrste, poput nekroze tkiva, homeopatija je neprikladna, međutim postoje lijekovi za suhu gangrenu: Secale cornatum, Arsenic Album, za vlažnu gangrenu: Anthracinum, Silicea i Lachesis; za gangrenu nakon ozeblina - Agaricu, a također i Carbo vegetabilis - za gangrenu prstiju zbog poremećaja cirkulacije.

Nije poznato koliko učinkovito može biti narodno liječenje gangrene nogu, budući da nije bilo kliničkih studija alternativnih metoda. Međutim, preporučuje se svakodnevno liječenje vlažne gangrene alkoholnom otopinom propolisa kao pomoćnim sredstvom.

Za suhu gangrenu preporučuje se izrada obloga od zdrobljenog češnjaka ili luka; podmazivanje zahvaćenog područja medom, uljem krkavine, sokom aloe. Također se provodi biljni tretman: kupke za stopala s uvarkom bodljikavog čička, bijele slatke djeteline, rusa, uspravnog petoprsta, planinske arnike.

Terapija ličinkama sericata ovčje muhe Phoenicia (Lucilia) može se preporučiti u slučajevima neizlječive gangrene i osteomijelitisa kada liječenje antibioticima i kirurški debridement nisu uspjeli. [ 31 ], [ 32 ]

Prevencija

Prevencija razvoja gangrene nogu su mjere usmjerene na sprječavanje ozljeda i vaskularnih patologija koje uzrokuju ishemiju tkiva donjih ekstremiteta (vidi odjeljke - Uzroci i faktori rizika). Rana dijagnoza i liječenje ključni su za osiguranje normalne cirkulacije krvi.

Pacijenti s dijabetesom, vaskulitisom ili oslabljenim imunološkim sustavom trebaju odmah liječiti svaku ozljedu nogu kako bi spriječili infekciju. Pušači bi trebali prestati pušiti. Nezdrava prehrana bogata mastima može pogoršati postojeću aterosklerozu i povećati rizik od razvoja gangrene. [ 33 ]

Prognoza

Općenito, osobe sa suhom gangrenom imaju najbolje šanse za potpuni oporavak jer nije povezana s bakterijskom infekcijom i širi se sporije od drugih vrsta gangrene.

Izgledi za oporavak od vlažne gangrene teško se mogu nazvati dobrima zbog rizika od razvoja sepse.

U slučajevima kritične ishemije udova (kasna faza angiopatije), prognoza je negativna: u 12%, zbog razvoja gangrene unutar godine dana od dijagnoze, noga se amputira; nakon pet godina, smrt od gangrene noge javlja se kod 35-50% pacijenata, a nakon deset godina - kod 70%.

Kod gangrene povezane s dijabetičkim stopalom, stopa smrtnosti doseže 32%. Simetrična periferna gangrena ima stopu smrtnosti od 35% do 40% i jednako visoku stopu morbiditeta; literatura izvještava o stopama amputacije preko 70%. [ 34 ], [ 35 ] Koliko dugo žive ostali? Prema nekim podacima, jednogodišnje preživljavanje bilježi se kod 62,7%; dvogodišnje preživljavanje je oko 49%, a petogodišnje preživljavanje ne prelazi 20%.