Sinoatrijska blokada

Sinoatrijska blokada ili blokada sinoatrijalnog čvora, sinusnog atrijalnog čvora srca gdje se formira početni akcijski impuls, je poremećaj u stvaranju ovog impulsa ili njegovom prolasku do atrijskog miokarda (intraatrijalno provođenje), što uzrokuje zatajenje srčanog ritma.

Epidemiologija

Pauze u radu sinoatrijalnog čvora prilično su česte kod zdravih odraslih osoba - obično tijekom spavanja i tijekom razdoblja povećanog tonusa vagusnog živca (tijekom fizičkog napora, hipotermije itd.).

Prema stranim kardiolozima, problemi s provodnim sustavom srca otkrivaju se kod 12-17% pacijenata starijih od 65 godina.

Disfunkcija sinusnog atrijalnog čvora javlja se u polovici slučajeva kao nuspojava lijeka, kao i zbog neravnoteže elektrolita ili akutnog infarkta miokarda. U slučajevima sindroma slabosti sinusnog čvora, tri do četiri pacijenta od deset razvijaju sinoatrijski blok.

Uzroci sinoatrijalne blokade

U provodnom sustavu srca, koji osigurava njegov automatski rad, glavni pokretač srčanog ritma ili pacemaker (od engleskog pace - tempo i make - stvarati, stvarati) je sinusni atrijski, sinusni ili sinoatrijski čvor (od duѕ sinuatriаlіѕ). To je malo područje specijaliziranih (pacering) stanica smještenih u stijenci desnog atrija (atrium dextrum), koje kontinuirano generiraju početne (sinusne) električne impulse (akcijski potencijal).

Blokada sinusnog atrijalnog čvora jedan je od ozbiljnih poremećaja ritma i provođenja srca. Najčešći uzroci blokade su:

• Simptomatska disfunkcija uzrokovana sinusnim čvorom - sindrom slabosti sinusnog čvora (nemogućnost stvaranja fiziološki adekvatnog otkucaja srca);
• Koronarna bolest srca;
• Infarkt miokarda desne klijetke - nakon čega slijedi postinfarktna kardioskleroza i fibrotična lezija zone stanica stimulacije;
• Aterosklerotska lezija ili tromboza arterije (arteria nodorum sinoatrial) koja opskrbljuje kisikom tkiva sinusnog čvora;
• Povećani tonus vagusnog živca (eferentne grane koje inerviraju sinusni čvor);
• Hiperkalemija različitih etiologija - povećana razina kalija u tijelu, što dovodi do kršenja ravnoteže elektrolita;
• Dugotrajna primjena srčanih glikozida (pripravci naprstka koji sadrže digoksin glikozid), lijekova iz skupine beta-adrenoblokatora (bisoprolol, bisoprol itd.), blokatora kalcijevih kanala, inhibitora acetilkolinesteraze (psihotropni i neuroleptički lijekovi), tricikličkih antidepresiva.

Kao što pokazuje kardiološka praksa, u većini slučajeva sinoatrijske blokade kod djece posljedica su kongenitalnih srčanih mana (fibroza interventrikularnog septuma ili aortnog zaliska, holosistolički prolaps mitralne valvule), zaraznih bolesti i epilepsije, a kod adolescenata - hipotoničnog tipa vegetativno-vaskularne distonije.

Za više informacija pogledajte:

• Uzroci sindroma slabosti sinusnog čvora
• Značajke vegetativno-vaskularne distonije kod djece

Usput, sinoatrijska i sinoaurikularna blokada mogu se smatrati sinonimima, ali izraz "sinoaurikularni" prepoznat je kao zastario i anatomski netočan, budući da auriculae cordis znači ušna školjka atrija (mišićna izbočina ili izbočina na njegovoj stijenci).

Faktori rizika

Disfunkcija sinusnog čvora može biti genetska ili sekundarna kardiovaskularnoj ili sistemskoj bolesti, a faktori rizika za razvoj sinoatrijalne blokade uključuju:

• Starija dob (s često otkrivenom idiopatskom degeneracijom ovog čvora i smanjenjem broja njegovih stanica);
• Kongestivno zatajenje srca;
• Koronarna ateroskleroza;
• Miokarditis i reumatska bolest srca;
• Sarkoidoza srca;
• Zatajenje bubrega s oligurijom (smanjeno izlučivanje urina);
• Hiperinzulinemija i inzulinska rezistencija - dijabetes tipa 2;
• Oštećenje nadbubrežne žlijezde s razvojem hipoaldosteronizma;
• Patologija paratireoidne žlijezde - hiperparatireoidizam;
• Miksedem;
• Poremećaji autonomnog živčanog sustava.

Patogeneza

Impuls koji generira sinusni atrijski čvor (SA čvor) putuje kroz srce, uspostavljajući normalan srčani ritam. Njegove stanice za stimulaciju započinju svaki otkucaj srca spontanom depolarizacijom membrane koju pokreću ionski kanali - putovi koji provode ione preko stanične membrane mišićne stanice (sarkoleme). Električni impuls prenose prijelazne stanice do desnog atrija, a zatim kroz ostatak srčanog provodnog sustava. To u konačnici dovodi do kontrakcije miokarda.

Na temelju elektrograma CA-čvora identificirani su različiti mehanizmi sinoatrijalne blokade: jednosmjerna blokada izlaza impulsa iz čvora, dvosmjerna blokada ulaza i izlaza te poremećaj formiranja impulsa (uz odsutnost registriranog EKG-a čvora).

Patogeneza sinoatrijalne blokade kao manifestacije disfunkcije sinusnog čvora posljedica je činjenice da nema depolarizacije membrane te je električni impuls odgođen ili blokiran na putu do pretkomora, što rezultira odgođenom atrijskom kontrakcijom. Na EKG-u se to manifestira gubitkom P zubaca (gubitak atrijske aktivacije) i stoga gubitkom QRS kompleksa (ventrikularna depolarizacija).

Repolarizacija u kardiomiocitima sinoatrijalnog čvora i trajanje akcijskog potencijala regulirani su strujom kalijevih iona (K+) kroz stanične membrane, rad pacemakera ovisi o promjenama koncentracije kalijevih iona u krvnom serumu. A njegova povećana razina u hiperkalemiji može uzrokovati promjene u učestalosti pobuđivanja ovog čvora, pa čak i zaustaviti ga.

Što se tiče digoksina, ovaj glikozid inhibira membranski enzim Na+/K+-ATPazu (natrij-kalij adenozin trifosfatazu), što rezultira staničnom depolarizacijom i promjenama u ionskoj vodljivosti.

Simptomi sinoatrijalne blokade

Kod sinoatrijalne blokade, prvi znakovi mogu se manifestirati u obliku vrtoglavice, pojave hladnog znoja, opće slabosti i brzog umora sa smanjenjem mentalnih i fizičkih performansi.

I svi ovi simptomi karakteristični su za sinusnu bradikardiju - smanjenje broja otkucaja srca na manje od 60 otkucaja/min.

Neki ljudi mogu osjetiti nesvjesticu i promijenjeno mentalno stanje (zbog smanjene cerebralne perfuzije), kratkoću daha, nelagodu u prsima i bol u prsima s izraženom sinusnom aritmijom.

U kardiologiji se razlikuju tri stupnja blokade sinoatrijalnog čvora.

Sinoatrijski blok 1. stupnja sastoji se od kašnjenja između stvaranja impulsa i njegovog prijenosa u atrij. Ovaj ritam se ne prepoznaje na površinskom EKG-u i ovo stanje je asimptomatsko (s blagim smanjenjem pulsa).

Postoje dvije vrste sinoatrijalnog bloka 2. stupnja. Tip I - Wenckebachov blok s postupnim produljenjem vremena provođenja električnog impulsa iz CA-čvora u atrij, uslijed čega ritam srčanih kontrakcija postaje nepravilan i usporava se. Kod tipa II dolazi do gubitka kontrakcije svih dijelova srca bez periodičnog usporavanja napredovanja impulsa CA-čvora; na EKG-u se fiksira gubitkom P zubaca tijekom sinusnog ritma.

Sinoatrijski i atrioventrikularni blok (AV blokada) s njegovim tipovima, Mobitz 1 i Mobitz 2, mogu se pojaviti istovremeno.

Kada se nijedan sinusni impuls ne provodi u desni atrij, sinoatrijski blok 3. stupnja ili potpuni sinoatrijski blok definira se kao odsutnost atrijske ili ventrikularne aktivnosti zbog nemogućnosti generiranja impulsa i zastoja sinusnog čvora, što najčešće nastaje zbog teške stanične hipoksije povezane s ishemijom. Kod potpunog bloka, atrijska asistola može dovesti i do zastoja pacemakera.

Nije neuobičajeno da blok sinusnog čvora bude povremen, a to je prolazna ili prolazna sinoatrijska blokada, kod koje normalni sinusni ritam može trajati danima ili tjednima između epizoda. Sinusna pauza ili zastoj definira se kao privremena odsutnost sinusnih P valnih oblika na EKG-u u trajanju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta.

Također pročitajte:

• Poremećaj srčanog ritma i provođenja: simptomi i dijagnoza
• Simptomi i dijagnoza sindroma slabosti sinusnog čvora

Komplikacije i posljedice

Glavne komplikacije i posljedice blokade sinusnog atrijalnog čvora uključuju dodatne poremećaje ritma, uključujući AV blok, supraventrikularnu ili supraventrikularnu tahikardiju, bradisistolički atrijski flutter (atrijska fibrilacija).

Teške blokade 2. stupnja II mogu razviti opasnu komplikaciju povezanu s dramatično oštećenom hemodinamikom - Morgagni-Adams-Stokesov sindrom.

Bradikardija - nizak broj otkucaja srca, posebno ispod 40 otkucaja u minuti - može dovesti do srčanog zastoja.

Dijagnostika sinoatrijalne blokade

Prilikom dijagnosticiranja bilo kakvih poremećaja ritma i provođenja srca provodi se mjerenje pulsa i auskultacija srca.

Laboratorijski testovi uključuju: opće i biokemijske krvne pretrage, razinu kalija u krvi, hemoglobina, kreatinina, kolesterola i LDL-a; kliničku analizu urina.

Za potpunu studiju srca potrebna je instrumentalna dijagnostika: elektrokardiografija (EKG u 12 odvoda), ehokardiografija (ultrazvuk srca), rendgenska snimka prsnog koša, Holter kardiovaskularni monitoring (EKG snimanje srčanog ritma tijekom 24-48 sati).

Diferencijalna dijagnoza je obavezna, posebno, s atrioventrikularnim blokom, sindromom karotidnog sinusa (s sinusnom bradikardijom), sindromom hiperventilacije itd.

Liječenje sinoatrijalne blokade

Standardno liječenje pacijenata sa sinoatrijskim blokom čvora započinje liječenjem bolesti koja ga je uzrokovala i medicinskim upravljanjem simptomima poremećaja srčanog ritma, primjenom lijekova za sprječavanje i ispravljanje zatajenja srca, kao i lijekova za aritmiju.

Više pročitajte u publikaciji - liječenje sindroma slabosti sinusnog čvora

Hitna terapija sastoji se od intravenskog atropin sulfata (koji povećava puls) ili vanjske (perkutane) srčane stimulacije.

Izoprenalin hidroklorid (izoproterenol, izadrin) i drugi beta-adrenomimetici također se primjenjuju intravenski dripom.

Vraćanje normalnog sinusnog ritma može zahtijevati operaciju ugradnje pacemakera - medicinskog uređaja koji generira električne impulse.

Prevencija

Ne postoje specifične mjere za sprječavanje sinoatrijalne blokade, a uz zdrav način života, liječnici preporučuju pravovremeno liječenje kardiovaskularnih i sistemskih bolesti.

Prognoza

Kod disfunkcije sinusnog atrijalnog čvora prognoza je dvosmislena; bez liječenja, stopa smrtnosti je oko 2% godišnje.

Sinoatrijska blokada i vojska. Pitanje nepodobnosti za vojnu službu odlučuju specijalisti vojno-liječničke komisije nakon pregleda. Asimptomatska blokada 1. stupnja nije prepreka za vojnu službu.

Književnost

• Shlyakhto, EV Kardiologija: nacionalni vodič / uredio EV Shlyakhto. - 2. izdanje, revizija i dodatak - Moskva: GEOTAR-Media, 2021.
• Kardiologija prema Hurstu. Svezci 1, 2, 3. GEOTAR-Media, 2023.