Urolitijaza

Urolitijaza (nefrolitijaza, urolitijaza) je druga najčešća bolest bubrega, javlja se u bilo kojoj dobi, karakterizirana taloženjem kamenaca u bubrežnoj zdjelici i mokraćnom sustavu. Učestalost nefrolitijaze u industrijaliziranim zemljama raste paralelno sa širenjem pretilosti i trenutno iznosi 1-2%.

Epidemiologija

Rizik od razvoja urolitijaze je 5-10%, učestalost muškaraca je 3 puta veća nego kod žena. Urolitijaza se najčešće javlja kod pacijenata u dobi od 40-50 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci urolitijaza

U posljednje vrijeme, zbog promjena u prehrani, sjedilačkog načina života i izloženosti raznim nepovoljnim čimbenicima okoliša, urolitijaza postaje sve češća.

Urolitijaza se razvija kao posljedica prekomjerne konzumacije životinjskih proteina i soli, nedostatka kalija i kalcija, pretilosti, alkoholizma, genetskih i okolišnih čimbenika.

Izlučivanje urata i kalcija je poremećeno kod trovanja olovom i kadmijem. Hiperkalciurija s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja nalazi se u 40-50% bolesnika s često ponavljajućom kalcijevom nefrolitijazom.

[ 10 ], [ 11 ]

Faktori rizika

Za pacijente s bilo kojim oblikom urolitijaze potrebno je analizirati uzroke stvaranja kamena kako bi se naknadno propisalo liječenje ili uklonio kamen. Treba napomenuti da nijedna od vrsta kirurške intervencije zapravo nije metoda liječenja urolitijaze, već samo oslobađa pacijenta kamena.

Čimbenici koji povećavaju rizik od stvaranja kamenaca

Faktor	Primjeri
Obiteljska anamneza urolitijaze
Život u endemskim regijama
Monotona hrana bogata tvarima koje potiču stvaranje kamenaca
Nedostatak vitamina A i vitamina B u hrani
Lijekovi	Kalcijevi pripravci; Pripravci vitamina D; Askorbinska kiselina (više od 4 g dnevno); Sulfonamidi
Abnormalnosti mokraćnog sustava	Tubularna ektazija; striktura (suženje) ureteralnog spoja; divertikul čašice; cista čašice; striktura uretera; vezikoureteralni refluks; ureterokela; potkovasti bubreg
Bolesti drugih sustava	Hiperparatireoidizam; Renalna tubularna acidoza (potpuna/djelomična); Jejuno-ileakalna anastomoza; Crohnova bolest; Stanje nakon resekcije ileuma; Sindrom malapsorpcije; Sarkoidoza; Hipertireoza

Dakle, među čimbenicima koji utječu na stvaranje kamenaca kalcijevog oksalata često se razlikuju bolesti endokrinog sustava (paratireoidne žlijezde), gastrointestinalnog trakta i bubrega (tubulopatija). Kršenje metabolizma purina dovodi do razvoja uratne nefrolitijaze.

Kronične upalne bolesti genitourinarnog sustava mogu doprinijeti stvaranju fosfatnih (struvitnih) kamenaca.

Dakle, ovisno o etiološkim čimbenicima i razvojnim metaboličkim poremećajima, nastaju mokraćni kamenci različitog kemijskog sastava.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Postoji nekoliko teorija o nastanku kamena.

• Prema matričnoj teoriji, stvaranje jezgre kamena u nastajanju uzrokovano je deskvamacijom epitela kao posljedicom razvoja zarazne bolesti mokraćnog sustava.
• Koloidna teorija temelji se na prijelazu zaštitnih koloida iz lipofilnog u lipofobni oblik, što stvara povoljne uvjete za patološku kristalizaciju.
• Ionska teorija objašnjava stvaranje kamenaca nedostatkom proteolize urina u uvjetima promijenjenih pH vrijednosti.
• Teorija taloženja i kristalizacije razmatra stvaranje kamena u prezasićenom urinu tijekom intenzivnog procesa kristalizacije.
• Inhibitorna teorija objašnjava stvaranje kamenaca neravnotežom inhibitora i promotora koji održavaju metastabilnost urina.

Sve teorije o stvaranju kamena ujedinjuje glavni uvjet - kršenje metastabilnosti urina i prezasićenost urina tvarima koje stvaraju kamen.

Smanjena apsorpcija kalcija u bubrežnim tubulima i višak u gastrointestinalnom traktu, zajedno s ubrzanom resorpcijom kostiju, uzrokovani su genetski predodređenim povećanjem broja staničnih receptora za kalcitriol. Opisana je genetski nasljedna uratno-kalcijeva litijaza s hipertenzijom koja se razvija u mladoj dobi, a temelji se na tubularnom defektu u izlučivanju kalcija i reapsorpciji natrija. Genetski poremećaji uzrokuju najteže oblike nefrolitijaze kod oksaloze, cistinoze, Lesch-Nyhanovog sindroma i glikogenoze tipa I.

Patogeneza urolitijaze povezana je s oštećenom bubrežnom acidogenezom, u kombinaciji s povećanim bubrežnim izlučivanjem ili prekomjernom apsorpcijom metabolita koji stvaraju kamenac u gastrointestinalnom traktu. Prekomjerna konzumacija životinjskih proteina dovodi ne samo do hiperurikozurije, već i do povećane sinteze oksalne kiseline (hiperoksalurija) i hiperkalciurije.

Prekomjerni unos natrijevog klorida ili nedostatak kalija u prehrani također dovodi do hiperkalciurije (zbog povećane apsorpcije kalcija u gastrointestinalnom traktu i unosa iz koštanog tkiva), hiperoksalurije i smanjenog izlučivanja citrata - inhibitora rasta kamenaca, a također povećava osteoporozu. Alkohol izaziva hiperurikemiju (intracelularna razgradnja ATP-a, smanjena tubularna sekrecija urata) i hiperkalciuriju.

Uz hiperekskreciju naznačenih soli koje stvaraju kamence, važnu ulogu u patogenezi nefrolitijaze igraju uporne promjene pH vrijednosti urina, dehidracija i oligurija te urodinamski poremećaji (vezikureteralni refluks, trudnoća, atonija crijeva).

Kako bi se razumio proces stvaranja kamenaca i odabrao optimalni režim liječenja, stvorena je jedinstvena klasifikacija na temelju kemijskog sastava mokraćnih kamenaca, kliničkog oblika bolesti i različitih čimbenika koji doprinose stvaranju kamenaca, utvrđenih u pacijentovoj medicinskoj anamnezi.

Proces stvaranja mokraćnih kamenaca može biti dugotrajan, često bez kliničkih manifestacija; može se manifestirati kao akutna bubrežna kolika uzrokovana prolaskom mikrokristala.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klasifikacija mokraćnih kamenaca

• Anorganski mokraćni kamenci:
  • kalcijev oksalat (wevelit, wevelit); kalcijev fosfat (whitlockite, brushite, apatit, karbonatni apatit, hidroksiapatit), kalcijev karbonat. Kalcijevi mokraćni kamenci nalaze se u 75-85% slučajeva urolitijaze; češće kod muškaraca starijih od 20 godina; recidiv se primjećuje u 30-40% slučajeva, s brushitnim kamencima - u 65%). Mokraćni kamenci koji sadrže magnezij javljaju se u 5-10% slučajeva (newberit, magnezijev amonijev fosfat monohidrat, struvit), koji se otkrivaju u 45-65% slučajeva, češće kod žena sa zaraznim bolestima genitourinarnog sustava (wevelit, wevelite, brushite). Kod struvita postoji visok rizik od razvoja upalnih komplikacija. Recidivi se javljaju u 70% slučajeva s nepotpunim uklanjanjem mokraćnog kamenca ili u nedostatku liječenja urinarne infekcije.
• Mokraćni kamenci organskog podrijetla:
  • Kod stalno niskog pH urina (5,0-6,0), mokraćni kamenci nastaju od mokraćne kiseline i njezinih soli (amonijev urat, natrijev urat, mokraćna kiselina dihidrat), a njihova učestalost raste s godinama. Uratni mokraćni kamenci (5-10% slučajeva urolitijaze) češće se formiraju kod muškaraca. Metafilaksa potpuno smanjuje rizik od recidiva.
  • Pri pH vrijednosti urina manjem od 6,5 nastaju najrjeđi proteinski mokraćni kamenci (cistin, ksantin itd.), koji čine 0,4-0,6% slučajeva urolitijaze i povezani su s kongenitalnim poremećajima metabolizma odgovarajućih aminokiselina u tijelu pacijenata. Recidivi dosežu 80-90%. Prevencija je izuzetno teška i često neučinkovita.

Međutim, čisti kamenci javljaju se u otprilike 50% slučajeva, a u ostalima se u mokraći stvaraju miješani (polimineralni) mokraćni kamenci različitog sastava, karakterizirani različitim metaboličkim procesima koji se odvijaju paralelno, a često i infektivnim procesima.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomi urolitijaza

Simptome urolitijaze karakterizira sindrom boli različitog intenziteta, kronični tijek, često dodavanje pijelonefritisa i ishod u kronično zatajenje bubrega s bilateralnim lezijama.

• Zdjelična nefrolitijaza. Uzrokovana taloženjem malih kamenaca u bubrežnoj zdjelici. Opaža se recidivni tijek s ponovljenim napadima jake boli uzrokovane akutnom opstrukcijom mokraćnog sustava kamenom - bubrežna kolika s hematurijom.
• Čajno-zdjelična (staghorn) nefrolitijaza. Najteži, rjeđi oblik nefrolitijaze, uzrokovan kamencem koji zauzima cijeli zdjelično-kalikalni sustav. Kod staghorn nefrolitijaze ne razvijaju se bubrežne kolike. Povremeno se javlja bol niskog intenziteta u donjem dijelu leđa, bol u desnoj strani, epizodično se otkriva makrohematurija, posebno je čest sekundarni pijelonefritis, kronično zatajenje bubrega polako napreduje.
• Akutne komplikacije. Uključuju sekundarni (opstruktivni) pijelonefritis (vidi "Pijelonefritis"), postrenalno akutno zatajenje bubrega, fornikalno krvarenje.
• Kronične komplikacije. Jednostrana nefrolitijaza dovodi do atrofije bubrežnog parenhima zbog njegove hidronefrotske transformacije, kao i do stvaranja pionefroze, renovaskularne hipertenzije. Ishod bilateralne nefrolitijaze često je smanjenje bubrega s razvojem terminalnog kroničnog zatajenja bubrega.

Iako rijetko, simptomi urolitijaze mogu biti odsutni određeno vrijeme, a kamen se može slučajno otkriti tijekom rendgenskog ili ultrazvučnog pregleda. Ovaj takozvani latentni oblik kronične faze urolitijaze ne ovisi o veličini kamena, već je određen uglavnom njegovim položajem, pokretljivošću i prisutnošću ili odsutnošću infekcije. Na primjer, veliki kamen lokaliziran u bubrežnom parenhimu, bez poremećaja intrarenalne urodinamike i odsutnosti sekundarne infekcije, može dugo postojati bez izazivanja simptoma urolitijaze.

Međutim, često je jedina pritužba kod značajnog broja pacijenata s takvim kamencima tupa bol u donjem dijelu leđa, što se objašnjava zahvaćenošću fibrozne kapsule bubrega u upalni proces. Istovremeno, mali, ali pokretni kamen u zdjelici, koji ometa otjecanje urina iz bubrega, najčešće daje tešku kliničku sliku sa značajnim promjenama u anatomskom i funkcionalnom stanju bubrega.

Bubrežna kolika je glavni simptom urolitijaze

Teški oblici bolesti imaju karakteristične simptome urolitijaze. Najčešći simptom u tim slučajevima je bol, koja se često manifestira kao napadaj bubrežne kolike. Karakterizira je iznenadna akutna bol u donjem dijelu leđa na zahvaćenoj strani, s tipičnom iradijacijom duž prednje trbušne stijenke niz ureter do mjehura i genitalija. Ponekad bol može obuhvatiti cijelo područje trbuha ili biti najizraženija u području kontralateralnog zdravog bubrega. Pacijenti s bubrežnom kolikom su u stanju motoričke uznemirenosti, stalno mijenjajući položaj.

Zatim se mogu pojaviti simptomi poput disurije, mučnine, povraćanja, nadutosti, napetosti trbušne stijenke, koji simuliraju sliku akutnog abdomena. Ove znakove mogu pratiti i zimica, porast temperature do subfebrilnih brojki, spor meki puls, ubrzano disanje, suha usta. Obično napad bubrežne kolike traje nekoliko sati, ali ne mora proći i nekoliko dana. Prestanak boli može se dogoditi ili iznenada ili postupnim povlačenjem simptoma. Prestanak boli objašnjava se ili promjenom položaja kamena ili njegovim prolaskom iz uretera i obnavljanjem protoka urina iz bubrega.

Uzrok bubrežne kolike je mehanička opstrukcija uretera, praćena grčem njegove stijenke i povećanim intrapelvičnim tlakom, što zauzvrat uzrokuje akutno istezanje bubrežne zdjelice i zagušenje u bubregu, uzrokujući istezanje fibrozne kapsule i iritaciju bogate mreže živčanih završetaka.

Simptomi urolitijaze, koji simuliraju bolesti trbušnih organa (akutni abdomen) ( nadutost, napetost trbušne stijenke, mučnina, povraćanje itd.) kod bubrežne kolike, posljedica su refleksnih reakcija susjednih inerviranih organa i često su uzrokovani teškom crijevnom parezom.

Povišena tjelesna temperatura, leukocitoza i druge opće manifestacije bubrežne kolike uzrokovane su refluksom bubrežne zdjelice.

Drugi karakterističan simptom urolitijaze je hematurija. Javlja se u svim fazama bolesti, s izuzetkom razdoblja potpune opstrukcije uretera. Karakteristična razlika za hematuriju kod urolitijaze je da se hematurija često povećava tijekom kretanja, a smanjuje u mirovanju. Ova hematurija nije obilna, najčešće se otkriva kao mikrohematurija; obično bez stvaranja krvnih ugrušaka.

Leukociturija i piurija važni su simptomi koji ukazuju na komplikacije urolitijaze s infekcijom. Međutim, čak i kod aseptičnih kamenaca, opća analiza urina često može otkriti do 20-25 leukocita u vidnom polju.

Spontano izlaženje kamenca s urinom najpouzdaniji je simptom koji dokazuje prisutnost bolesti. Obično izlasku kamenca prethodi napad bubrežne kolike, pojačana tupa bol ili disurija.

U fazi remisije, urolitijaza možda neće pokazivati simptome, a pri propisivanju preventivnog liječenja liječnik se oslanja na podatke pregleda.

Obrasci

Kod koraljne nefrolitijaze, kamenac u potpunosti zauzima bubrežnu zdjelicu. Postoje kalcijevi (karbonatni), oksalatni, uratni i fosfatni nefrolitijaza. Rjeđi su cistinski, ksantinski, proteinski i kolesterolski kamenci.

Klinički oblik urolitijaze određuje težinu bolesti i izbor metode liječenja.

Ovisno o obliku i položaju mokraćnog kamenca u mokraćnom sustavu, razvijena je klinička klasifikacija.

• Po broju kamenja:
  • pojedinačni mokraćni kamen;
  • višestruki mokraćni kamenci;
  • koraljni mokraćni kamenci.
• Po učestalosti pojavljivanja:
  • primarni;
  • ponavljajući (pravi ponavljajući, lažno ponavljajući);
  • rezidualni.
• Po karakteru:
  • zaražen;
  • nezaražen.
• Prema lokaciji mokraćnog kamenca:
  • šalice;
  • kamen
  • bilateralni kamenci u čašicama mokraćnog sustava;
  • gornja trećina uretera;
  • srednja trećina uretera;
  • donja trećina uretera;
  • mjehur;
  • uretra.

U Europskom udruženju urologa, prilikom dijagnosticiranja kamenaca u mokraćovodu, uobičajeno je naznačiti jednu od tri zone njihove lokalizacije (gornja, srednja i donja trećina); u Američkom udruženju - jednu od dvije, gornju ili donju.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Dijagnostika urolitijaza

Pažljivo prikupljena anamneza omogućuje u 80% slučajeva odabir pravog smjera za dijagnostiku urolitijaze. Pri komunikaciji s pacijentom posebna se pozornost posvećuje mogućim čimbenicima rizika. Tijekom fizikalnog pregleda, uključujući palpaciju, moguće je otkriti bol u zahvaćenom bubregu pri tapkanju po donjem dijelu leđa (pozitivan Pasternatskyjev simptom).

Pacijenti s bubrežnom kolikom uzrokovanom prolaskom kamenca obično se žale na intenzivnu paroksizmalnu bol u donjem dijelu leđa, mučninu, povraćanje, zimicu i subfebrilnu tjelesnu temperaturu. Kada je kamen lokaliziran u donjoj trećini uretera, pacijenti osjećaju imperativne porive za mokrenjem i bol koja se širi u područje prepona. Klinička dijagnoza postavlja se na temelju podataka različitih metoda vizualizacije kamenca (radiološka dijagnostika).

Treba napomenuti da se dijagnoza urolitijaze temelji na metodama vizualizacije, budući da su fizički urološki simptomi urolitijaze karakteristični za mnoge bolesti. Bubrežnu koliku često treba razlikovati od akutnog apendicitisa, kolecistitisa, kolitisa, radikulitisa itd. Suvremena dijagnostika urolitijaze u 98% kliničkih promatranja omogućuje nam ispravno dijagnosticiranje različitih kliničkih oblika urolitijaze.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorijska dijagnostika urolitijaze

Opći test krvi omogućuje nam da procijenimo znakove početka upale: primjećuju se leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo s povećanjem broja neutrofila u trakama i povećanje ESR-a.

Klinička analiza urina otkriva mikro- ili makrohematuriju, kristaluriju, leukocituriju, bakteriuriju i promjene pH vrijednosti urina.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratorijski testovi za nekompliciranu urolitijazu

Analiza kemijskog sastava kamenca

• Treba se provoditi kod svakog pacijenta.

Biokemijski test krvi

• Određuje se koncentracija slobodnog i ioniziranog kalcija, albumina; kao dodatni pokazatelji - koncentracija kreatinina, urata

[ 38 ], [ 39 ]

Analiza urina

Analiza jutarnjeg urina s pregledom sedimenta:

• studije korištenjem posebnog testnog sustava (pH, broj leukocita, bakterija, sadržaj cistina, ako se cistinurija ne može isključiti drugim sredstvima);
• Testiranje bakterijske kulture za bakteriuriju

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Istraživanje komplicirane urolitijaze

Analiza kemijskog sastava kamenca

• Treba se provoditi kod svakog pacijenta.

Biokemijski test krvi

• Određuje se koncentracija slobodnog i ioniziranog kalcija, albumina; kao dodatni pokazatelji - koncentracija kreatinina, urata, kalija

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Testovi urina

Analiza jutarnjeg urina s pregledom sedimenta:

• studije korištenjem posebnog testnog sustava (pH, broj leukocita, bakterija, razina cistina, ako se cistinurija ne može isključiti drugim sredstvima);
• Studija bakterijske kulture za otkrivanje bakteriurije.

Dnevni test urina:

• određivanje koncentracije kalcija, oksalata, citrata;
• određivanje koncentracije urata (u uzorcima koji ne sadrže oksidans);
• određivanje koncentracije kreatinina;
• određivanje volumena urina (dnevna diureza);
• određivanje koncentracije magnezija (dodatna analiza; potrebna za određivanje ionske aktivnosti u ioniziranim Ca produktima);
• određivanje koncentracije fosfata (dodatna analiza, potrebna za određivanje ionske aktivnosti u proizvodima kalcijevog fosfata, koncentracija ovisi o prehrambenim preferencijama pacijenta):
• određivanje koncentracije uree, kalija, klorida, natrija (dodatni testovi; koncentracije ovise o prehrambenim preferencijama pacijenta)

Kvalitativna i kvantitativna analiza mokraćnih kamenaca provodi se pomoću infracrvene spektrofotometrije i rendgenske defraktometrije. Analiza elementarnog i faznog sastava mokraćnih kamenaca obvezni je element moderne dijagnostike urolitijaze, budući da poznavanje kemijske strukture patogeneze bolesti i metaboličkih poremećaja koji su nastali u tijelu omogućuje razvoj adekvatne medicinske konzervativne terapije.

Instrumentalna dijagnostika urolitijaze

Obavezni pregled uključuje opću rendgensku snimku abdomena (područje bubrega, uretera i mjehura). Metoda omogućuje dijagnosticiranje rentgenski pozitivnih kamenaca. Osjetljivost metode je 70-75% (može se smanjiti s aerokolijom, povećanom težinom pacijenta) specifičnost je 80-82%.

Ultrazvuk bubrega nam omogućuje procjenu:

• izravni prikaz bubrežnog kamenca i prevezikalnog dijela uretera;
• neizravni prikaz širenja bubrežne zdjelice i čašica, proksimalnog i distalnog uretera.

Ultrazvuk omogućuje procjenu parenhimskog edema, identifikaciju žarišta gnojnog uništenja i indeksa otpornosti bubrežnih arterija. Dijagnostički značaj ovisi o klasi ultrazvučne opreme i profesionalnosti liječnika, u prosjeku je osjetljivost ultrazvuka bubrega 78-93%. Specifičnost - 94-99%.

Izlučujuća urografija se izvodi nakon potpunog ublažavanja bubrežne kolike. Metoda pruža adekvatnu sliku anatomskog i funkcionalnog stanja mokraćnog sustava. Na tumačenje rezultata utječu isti čimbenici kao i na snimku pregleda. Osjetljivost metode je 90-94%. Specifičnost - do 96%.

Izlučujuća urografija se ne propisuje pacijentima:

• uzimanje metformina;
• pacijenti s mijelomatozom;
• s alergijskom reakcijom na kontrastno sredstvo;
• s razinom kreatinina u serumu većom od 200 mmol/l.

MSCT se izvodi u sljedećim slučajevima:

• sumnja na uratnu nefrolitijazu;
• složeni oblik koraljne nefrolitijaze;
• ako postoji sumnja na tumor mokraćnog sustava;
• ako kamen nije dijagnosticiran drugim metodama istraživanja

MSCT omogućuje virtualnu rekonstrukciju dobivenih slika i procjenu gustoće kamena, što zauzvrat pomaže u određivanju indikacija ili kontraindikacija za DLT.

Osjetljivost i specifičnost metode su blizu 100%.

Dodatni pregled uključuje:

• retrogradna ili antegradna ureterografija, pielografija (omogućuje dijagnosticiranje prohodnosti uretera duž cijele njegove duljine);
• dinamička scintigrafija za odvojene i segmentne preglede sekretornih i evakuacijskih funkcija bubrega;
• aortografija za analizu angioarhitekture bubrega, što je posebno važno pri planiranju ponovljenih operacija (2-3 operacije) za koraljnu nefrolitijazu, kada su mogući sukobi s krvnim žilama tijekom njihove izolacije.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Za učinkovitije liječenje vrlo je važno pacijenta odmah uputiti na konzultacije endokrinologu, nutricionistu ili gastroenterologu.

Primjer formulacije dijagnoze

Ispravno formulirana dijagnoza omogućuje stručnjaku da najpotpunije predstavi cjelokupnu sliku bolesti. Do sada se često susreću izvodi u kojima dijagnoza zvuči ovako: "Kamen u desnom bubregu. Kronični pijelonefritis."

Istovremeno, koristeći prihvaćenu klasifikaciju urolitijaze i sveobuhvatan pregled pacijenta, ova dijagnoza trebala je biti formulirana na sljedeći način: „Primarni pojedinačni oksalatni kamen bubrežne zdjelice (2,0 cm) funkcionalno intaktnog neinficiranog desnog bubrega“;

"Lažno recidivirajući, klinički asimptomatski uratni kamenac (veličine, promjera do 6 mm) izolirane donje čaške sekundarno smanjenog desnog bubrega."

Osim toga, jednokratno dogovoreno predstavljanje dijagnoze obvezni je uvjet za prijelaz domaće zdravstvene zaštite na medicinu temeljenu na osiguranju.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza urolitijaze i bubrežne kolike komplicirane opstruktivnim pijelonefritisom provodi se sa:

• akutni apendicitis;
• akutni kolecistitis;
• perforirani ulkus želuca ili dvanaesnika;
• akutna opstrukcija tankog ili debelog crijeva;
• akutni pankreatitis;
• izvanmaternična trudnoća;
• bolesti kralježnice.

Karakteristična značajka urološke prirode bolesti je odsutnost simptoma peritonealne iritacije koja se opaža kod gastrointestinalnih bolesti.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Liječenje urolitijaza

Liječenje urolitijaze započinje odmah kada se pojavi ponavljajuća bol; izbjegava se primjena morfija i drugih opijata bez istodobne primjene atropina.

Liječenje urolitijaze lijekovima

Liječenje urolitijaze započinje odmah kada se pojavi ponavljajuća bol; izbjegava se primjena morfija i drugih opijata bez istodobne primjene atropina.

Bol se može ublažiti raznim kombinacijama sljedećih lijekova: diklofenak, indometacin, ibuprofen, morfin, natrijev metamizol i tramadol.

Diklofenak smanjuje brzinu glomerularne filtracije u bolesnika s bubrežnim zatajenjem, ali to se ne događa u bolesnika s normalnom bubrežnom funkcijom.

Ako je moguće spontano izlazak kamenca, propisuje se 50 mg diklofenaka u čepićima ili tabletama dva puta dnevno tijekom 3-10 dana kako bi se ublažila bol, smanjio rizik od njezine ponovne pojave i smanjio edem uretera. Pomicanje kamenca i procjena bubrežne funkcije trebaju se potvrditi odgovarajućim metodama.

Prema Europskom udruženju urologa, s veličinom kamena od 4-6 mm, vjerojatnost spontanog izlaska je 60%:

• gornja trećina uretera - 35%;
• srednja trećina uretera - 49%;
• donja trećina uretera - 78%.

Prema Američkom urološkom udruženju, 75% ureteralnih kamenaca spontano prolazi:

• za kamenje do 4 mm - 85%;
• za kamenje veće od 4-5 mm - 50%;
• kamen veći od 5 mm - 10%.

Međutim, čak i mali kamenci (do 6 mm) mogu biti indikacija za kirurško uklanjanje u sljedećim slučajevima:

• nedostatak učinka unatoč adekvatnom liječenju urolitijaze;
• kronična opstrukcija mokraćnog sustava s rizikom od bubrežne disfunkcije;
• zarazne bolesti urinarnog trakta;
• upalni proces, rizik od razvoja urosepse ili bilateralne opstrukcije.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Kirurško liječenje urolitijaze

Osnovne preporuke za uklanjanje kamenaca

Pacijentima kojima je planirano uklanjanje kamenca propisuju se:

• kultura urina;
• testiranje izolirane bakterijske kulture na osjetljivost na antibiotike;
• opći klinički test krvi;
• klirens kreatinina.

Ako je test bakteriurije pozitivan ili urinokultura pokazuje rast bakterija ili infekciju, pacijentu se prije operacije daju antibiotici. Ako se potvrdi klinički značajna infekcija ili ako je prisutna opstrukcija mokraćnog sustava, bubreg se drenira stentiranjem ili perkutanom iglenom nefrostomijom nekoliko dana prije operacije.

Ekstrakorporalna litotripsija, perkutana litotripsija, ureteroskopija i otvorena operacija kontraindicirane su u bolesnika s hemostatskim poremećajima.

Indikacije za aktivno uklanjanje kamenaca

Veličina, oblik, položaj kamenca i klinički tijek bolesti određuju strategiju liječenja urolitijaze. Klinički tihi pojedinačni čašični kamenac (do 1,0 cm) ili čašični kamenac koraljnog oblika koji ne remeti sekretorne i evakuacijske funkcije bubrega i ne dovodi do progresije pijelonefritisa nisu indikacija za njihovo kirurško uklanjanje. Istovremeno, svaki kamenac koji uzrokuje bol pacijentu, socijalnu nelagodu, remeti funkcioniranje mokraćnog sustava i dovodi do odumiranja bubrega indikacija je za njegovo kirurško uklanjanje.

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim valovima

Često je potrebno izvesti nekoliko sesija daljinske litotripsije kada se koristi kao monoterapija (daljinska litotripsija in situ). Veliki i "utisnuti" ili dugotrajno smješteni na jednom mjestu uretera kamenci (više od 4-6 tjedana) zahtijevaju maksimalan broj sesija daljinske litotripsije i korištenje dodatnih terapijskih mjera, stoga u takvoj situaciji kontaktna ureterolitotripsija dolazi do izražaja. Danas su američka i europska udruženja urologa razvila temeljno ujedinjenu taktiku u odabiru metode za uklanjanje ureteralnih kamenaca.

Videoendoskopska retroperitonealna kirurgija minimalno je invazivna alternativa otvorenoj kirurgiji, iako su obje ove metode indicirane samo u slučajevima kada ekstrakorporalna litotripsija i kontaktna ureterolitotripsija nisu izvedive. Istovremeno, procjenjujući učinkovitost ekstrakorporalne litotripsije i kontaktne ureterolitotripsije zasebno i njihove kombinacije, koja omogućuje postizanje uklanjanja ureteralnih kamenaca s učinkovitošću do 99%, indikacije za laparoskopiju i otvorenu operaciju danas su izuzetno rijetke.

Principi aktivnog uklanjanja bubrežnih kamenaca

Uspjeh daljinske litotripsije ovisi o fizikalno-kemijskim svojstvima kamenca te anatomskom i funkcionalnom stanju bubrega i gornjeg mokraćnog sustava. Daljinska litotripsija udarnim valovima je neinvazivna i najmanje traumatična metoda za uklanjanje mokraćnih kamenaca.

Svi moderni litotripteri, bez obzira na izvor generiranja udarnog vala, stvaraju impuls udarnog vala koji, bez oštećenja bioloških tkiva, naizmjenično djeluje na kamen, postupno dovodeći do njegovog uništenja u fino raspršenu masu s naknadnim spontanim prolaskom kroz urinarni trakt.

U 15-18% slučajeva primjećuju se preostali fragmenti kamena veličine do 3-4 mm, što dovodi do stvaranja „kamenog puta“ u ureteru.

Kamenje do 2,0 cm smatra se optimalnim za daljinsku litotripsiju. Za veće kamenje preporučuje se prethodna ugradnja unutarnjeg katetera "Stent" prije daljinske litotripsije kako bi se izbjeglo nakupljanje fragmenata kamenca u ureteru.

Nužan uvjet za povećanje učinkovitosti i smanjenje traume udaljene litotripsije je idealno precizno uklanjanje kamena u žarišnu zonu pod rendgenskim ili ultrazvučnim nadzorom.

Usporedna tablica metoda vizualizacije i fokusiranja kamena

Metoda	Prednosti	Nedostaci
Rendgen	Jednostavnost izvršenja Mogućnost dobivanja potpune slike bubrega i uretera, kao i promatranje stupnja uništenja kamena i pomicanja fragmenata	Zračenje pacijenata i osoblja Ovisnost dobivenog rezultata o tjelesnoj težini pacijenta, kao i o aerokoliji
Ultrazvuk	Nema zračenja. Kontinuirano praćenje procesa drobljenja kamena. Vizualizacija radiolucentnih kamenaca Mali kamenčići su vidljiviji	Složenija izvedba Ne dopušta dobivanje slike srednje trećine uretera i potpuno promatranje procesa fragmentacije kamena

Za drobljenje jednog kamena veličine do 2 cm kod odrasle osobe potrebno je 1500-2000 impulsa (1-2 sesije); kod djece 700-1000 impulsa, budući da gotovo svi kamenci imaju manju gustoću.

Mješovito kamenje je lakše uništiti od monostrukturnog. Cistinsko kamenje je najteže zdrobiti.

Veliki kamenci zahtijevaju korištenje impulsa veće energije i nekoliko sesija drobljenja ili izvođenje daljinske litotripsije nakon prethodne ugradnje stent katetera ili perkutane nefrolitotripsije.

Mjere koje osiguravaju učinkovitost daljinske litotripsije uključuju:

• posebna obuka liječnika;
• ispravno propisivanje daljinske litotripsije (optimalna veličina kamenaca do 2,0 cm);
• točnost postavljanja kamena u žarišnu zonu udarnog vala tijekom sesije;
• početno znanje o fizikalnim i kemijskim svojstvima kamena i funkcionalnom stanju bubrega;
• usklađenost s tehnologijom korištenja impulsa udarnog vala.

Kontraindikacije za imenovanje daljinske litotripsije:

• mogućnost dovođenja kamenca u fokus udarnog vala (pretilost, deformacija mišićno-koštanog sustava);
• poremećaj zgrušavanja krvi;
• teške interkurentne kardiovaskularne bolesti;
• akutne gastrointestinalne bolesti;
• upalne bolesti mokraćnog sustava;
• strikture ispod mjesta kamena;
• značajno smanjenje funkcije bubrega (više od 50%).

Komplikacije tijekom udaljene litotripsije su vrlo rijetke; ponekad se primjećuje opstrukcija uretera fragmentima uništenog kamena (18-21%), opstruktivni pijelonefritis (5,8-9,2%) i bubrežni hematomi (0,01%).

Za sprječavanje i uklanjanje komplikacija:

• izvršiti sanaciju mokraćnog sustava prije udaljene litotripsije;
• strogo se pridržavati metoda izvođenja udaljene litotripsije, uzimajući u obzir klinički tijek urolitijaze;
• u slučaju složenog oblika urolitijaze, prvo se instalira kateter ili se izvodi punkcijska nefrostomija;
• odmah drenirajte bubreg kada se razviju opstruktivne komplikacije.

Kontaktna ureterolitotripsija

Endoskopska transuretralna i perkutana litotripsija te litoekstrakcija omogućuju ne samo uništavanje već i uklanjanje cijelog kamena pod vizualnom kontrolom, kao i uklanjanje kratke opstrukcije ispod mjesta kamena - balonska dilatacija, endoureterotomija, endopijelotomija. Učinkovitost endoskopskih metoda u uklanjanju kamenaca nije inferiorna u odnosu na daljinsku litotripsiju, a u slučaju velikih kamenaca i složenih kamenaca čak je i premašuje. Rasprava o izboru metode za uklanjanje velikih bubrežnih kamenaca još uvijek traje: daljinska litotripsija ili kontaktna ureterolitotripsija?

Međutim, složenost izvođenja transuretralne kontaktne ureterolitotripsije kod adenoma prostate, devijacija uretera i relativno visok postotak komplikacija stavljaju u prvi plan upotrebu daljinske litotripsije.

Osim toga, nepoželjno je koristiti kontaktnu ureterolitotripsiju kod djece (osobito kod dječaka), a u 15-23% slučajeva tijekom ovog postupka (osobito s kamencima u gornjoj trećini uretera), kamenci migriraju u bubreg, što zahtijeva naknadnu daljinsku litotripsiju.

Istodobno, kontaktna ureterolitotripsija u 18-20% slučajeva omogućuje uklanjanje "kamenih staza" nastalih nakon daljinske litotripsije. Dakle, daljinska litotripsija i kontaktna ureterolitotripsija su moderne komplementarne minimalno invazivne metode uklanjanja ureteralnih kamenaca, što omogućuje postizanje 99% učinkovitosti.

Razvoj fleksibilnih i tankih krutih endoskopa i manje traumatičnih litotriptera (Lithoclast, laserski modeli) pridonio je smanjenju broja komplikacija i povećao učinkovitost kontaktne ureterolitotripsije.

Komplikacije i neuspjesi kontaktne ureterolitotripsije uključuju:

• nemogućnost dovođenja ureteroskopa do kamena (izražena devijacija, periureteritis ispod mjesta, krvarenje), migracija kamena u bubreg (10-13%);
• trauma ureteralnog otvora u fazi bužinaže (1-3%);
• perforacija uretera i vodilicom i ureteroskopom (3,8-5°),
• akutni pijelonefritis kao posljedica nedijagnosticirane zarazne bolesti mokraćnog sustava, povećani tlak otopine za irigaciju, nepoštivanje asepse (13-18%);
• akutni prostatitis (4%);
• avulzija uretera (0,2%).

Kako bi se spriječile komplikacije nakon kontaktne ureterolitotripsije, poštuje se niz zahtjeva.

• Rad obavlja certificirano kvalificirano osoblje s plahtama.
• Sveobuhvatna i protuupalna preoperativna priprema za kontaktnu ureterolitotripsiju.
• Preoperativna drenaža bubrega tijekom perkutane litotripsije u slučajevima dugotrajnih i velikih ureteralnih kamenaca s uretrohidronefrozom iznad mjesta kamenca.
• Tijekom uretroskopije obavezna je upotreba vodilice.
• Nakon kontaktne ureterolitotripsije potrebno je drenirati bubreg kateterom ili stentom tijekom 1-3 dana. U slučaju kratkotrajne kontaktne ureterolitotripsije, operacije bez bužiranja otvora i atraumatskog uklanjanja malog kamenca, kateter se možda neće ugraditi.

Liječenje komplikacija koje nastaju nakon kontaktne ureterolitotripsije:

• obvezna drenaža bubrega punkcijskom nefrostomijom i ugradnjom unutarnjeg stenta;
• aktivna protuupalna detoksikacijska terapija na pozadini drenaže u razvoju akutnog pijelonefritisa;
• otvorena operacija (ureteroureteroanastomoza, nefrostomija i intubacija uretera) u slučaju rupture uretera.

Perkutana nefrolitotripsija i litoekstrakcija

Perkutana nefrolitotripsija i litoekstrakcija su najučinkovitija metoda za uklanjanje velikih, koraljnih i kompliciranih bubrežnih kamenaca.

Nedostaci perkutane nefrolitotripsije uključuju njezinu invazivnost, potrebu za anestezijom i traumu kako u fazi drenaže bubrega, tako i izravno tijekom sesije. Kao rezultat toga, postoji visok rizik od komplikacija, posebno u fazi savladavanja metode.

Poboljšanje endoskopske opreme i instrumenata za drenažu bubrega značajno je smanjilo rizik od traumatskih komplikacija. Kvalificirana obuka urologa, poznavanje topografske anatomije i savladavanje ultrazvučnih dijagnostičkih metoda obvezni su za učinkovito provođenje operacije, budući da učinkovitost rezultata perkutane nefrolitotripsije i postotak komplikacija ovise o najvažnijem koraku operacije - stvaranju i blokiranju radnog prolaza (drenaža bubrega).

Ovisno o položaju kamena, ulaz u bubrežnu zdjelicu je kroz donju, srednju ili gornju skupinu čašica.

U slučaju koraljnih ili višestrukih kamenaca mogu se koristiti dva punkcijska kanala. Kako bi se olakšala vizualizacija bubrežne zdjelice i spriječila migracija uništenih fragmenata u ureter, prije operacije se provodi kateterizacija bubrežne zdjelice s pijelografijom. Pomoću elektrohidrauličkog, ultrazvučnog, pneumatskog, elektropulsnog ili laserskog litotriptera kamen se uništava i istovremeno se provodi litoekstrakcija fragmenata. Posebno kućište omogućuje, bez gubitka nefrotomskog trakta, ne samo uklanjanje velikih fragmenata, već i sprječava porast intrapelvičnog tlaka.

Razvoj minijaturnih endoskopskih instrumenata omogućio je značajno proširenje indikacija za primjenu perkutane nefrolitotripsije, čak i kod mlađe djece.

Prema prof. A. G. Martovu (2005.), učinkovitost perkutane nefrolitotripsije kod djece s koraljnim kamencima bila je 94%. Perkutanu nefrolitotripsiju kod djece izvode samo endoskopisti koji imaju dovoljno iskustva u izvođenju perkutanih operacija kod odraslih.

Operacija završava ugradnjom drenažne cijevi za nefrostomiju tipa Foley ili Malecot kroz nefrotomijsku trakt promjera ne manjeg od promjera nefroskopa.

Komplikacije perkutane nefrolitotripsije u fazi punkcije uključuju:

• punkcija kroz bubrežnu zdjelicu ili intercervikalni prostor;
• ozljeda velikih krvnih žila tijekom punkcije ili bužiranja;
• ozljeda pleuralne šupljine ili trbušnih organa, perforacijom bubrežne zdjelice;
• stvaranje subkapsularnog ili paranefričnog hematoma.

Tijekom i nakon perkutane nefrolitotripsije moguće su sljedeće komplikacije:

• gubitak nefrotomskog trakta i potreba za ponovljenim punkcijama;
• ozljeda sluznice bubrežne zdjelice ili intercervikalnog prostora s razvojem krvarenja;
• stvaranje nekontroliranog povećanog tlaka u bubrežnoj zdjelici;
• akutni pijelonefritis;
• tamponada bubrežne zdjelice s krvnim ugrušcima;
• iscjedak ili neadekvatna funkcija nefrostomske drenaže.

Kako bi se spriječile komplikacije nakon perkutane nefrolitotripsije, potrebno je ispuniti niz zahtjeva.

• Potrebno je provesti kvalificiranu, certificiranu obuku specijalista endourologije.
• Poznavanje ultrazvučnih dijagnostičkih tehnika minimizira postotak komplikacija u fazi punkcije.
• Ugradnja sigurnosne žice u bubrežnu zdjelicu omogućuje uspostavljanje nefrotomskog puta u bilo kojoj situaciji.
• Nekontrolirano davanje otopina za navodnjavanje je neprihvatljivo.
• Preoperativno antibakterijsko liječenje urolitijaze, poštivanje aseptičnih pravila i adekvatna funkcija nefrotomijskog odvoda smanjuju rizik od akutnog pijelonefritisa na nulu.

U slučaju progresivno rastućih hematoma, krvarenja ili gnojno-destruktivnog pijelonefritisa indicirana je otvorena operacija (revizija bubrega, šivanje krvarećih žila, dekapsulacija bubrega).

Za kamence veće od 2,0 cm ili kamence visoke gustoće koje je teško liječiti EBRT-om, perkutano uklanjanje kamenca je najbolja alternativa u liječenju urolitijaze. Učinkovitost jednofazne PNL doseže 87-95%.

Za uklanjanje velikih i koraljnih kamenaca, visok postotak učinkovitosti postiže se kombiniranom primjenom perkutane nefrolitotripsije i DLT-a - 96-98%. Istovremeno, niska gustoća mokraćnih kamenaca i visoka učinkovitost DLT-a, brzi prolaz fragmenata kroz mokraćni trakt čine metodu prioritetnom čak i kod drobljenja velikih bubrežnih kamenaca. Studija dugoročnih rezultata (5-8 godina) primjene DLT-a kod djece nije otkrila traumatsku ozljedu bubrega ni kod jednog pacijenta.

U slučajevima kada se minimalno invazivne metode (ESL, kontaktna ureterolitotripsija, perkutana nefrolitotripsija) ne mogu propisati iz tehničkih ili medicinskih razloga, pacijenti se podvrgavaju otvorenoj operaciji:

• pijelolitotomija (prednja, stražnja, donja);
• pijelonefrolitotomija;
• anatrofična nefrolitotomija;
• ureterolitotomija;
• nefrektomija (za smanjeni bubreg, pionefrozu, višestruke karbunkule ili bubrežne apscese).

Komplikacije otvorenih operacija mogu se podijeliti na opće i urološke. Opće komplikacije uključuju pogoršanje istodobnih bolesti: koronarna bolest srca (5,6%), gastrointestinalno krvarenje (2,4%), pleuropneumonija (2,1%), tromboembolija (0,4%).

Najviše pozornosti privlače intraoperativne komplikacije: jatrogene ozljede obližnjih organa (9,8%), krvarenje u volumenu većem od 500 ml (9,1%), akutni pijelonefritis (13,3%), curenje urina (1,8%), gnojenje kirurške rane (2,1%), postoperativne strikture (2,5%).

Prevencija komplikacija nakon otvorenih operacija:

• izvođenje (posebno ponovljenih operacija) od strane visokokvalificiranih urologa doprinosi minimalnoj traumi bubrežnog parenhima tijekom operacije;
• izvođenje pijelonefrolitotomije s komprimiranom bubrežnom arterijom;
• adekvatna drenaža bubrega nefrostomskom drenažom dovoljnog promjera 16-18 CH s fiksacijom na parenhim i kožu;
• hermetičko šivanje reza bubrežne zdjelice, podvezivanje ozlijeđenih krvnih žila;
• pažljiva njega i praćenje sustava drenaže nefrostome.

Najveći postotak (do 75%) komplikacija opažen je tijekom ponovljenih operacija, kada se topografska anatomija retroperitonealnog prostora mijenja zbog ožiljnih procesa.

Liječenje kalcijeve urolitijaze

Liječenje urolitijaze treba započeti konzervativnim mjerama. Farmakološko liječenje propisuje se samo kada se konzervativni režim pokazao neučinkovitim.

Za zdravu odraslu osobu dnevni volumen urina trebao bi biti 2000 ml, ali treba koristiti pokazatelj razine hipersaturacije urina, koji odražava stupanj otapanja tvari koje stvaraju kamen u njemu.

Prehrana bi trebala sadržavati raznoliku hranu, različitog kemijskog sastava; potrebno je izbjegavati prekomjernu prehranu. Prehrambene preporuke trebale bi se kreirati uzimajući u obzir individualne metaboličke poremećaje svakog pacijenta.

Uzimanje tiazida povećava reapsorpciju kalcija u proksimalnim i distalnim tubulima, smanjujući njegovo izlučivanje urinom. Alternativa može biti propisivanje ortofosfata (inhibitori kristalizacije) i inhibitora prostaglandina (diklofenak, indometacin). Propisivanje natrijevog bikarbonata (4-5 mg dnevno) preporučuje se pacijentima čije liječenje urolitijaze citratnim smjesama nije dalo željeni rezultat.

Kod pacijenata s magnezij-amonij-fosfatnim i karbonat-apatitnim kamencima uzrokovanim mikroorganizmima koji proizvode ureazu, tijekom operacije treba postići maksimalno uklanjanje kamenaca. Antibakterijsko liječenje urolitijaze treba propisati prema podacima urinokulture; preporučuju se dugi ciklusi antibakterijske terapije za maksimalnu sanitaciju mokraćnog sustava.

Liječenje uratne urolitijaze

Mokraćni kamenci mogu se spriječiti propisivanjem pacijentu da pije više tekućine (diureza treba biti veća od 2000 ml dnevno). Normalizacija razine mokraćne kiseline može se postići strogim pridržavanjem prehrane. Povećanje biljnih proizvoda i smanjenje mesnih proizvoda koji sadrže visoku koncentraciju purina pomoći će u sprječavanju ponovnog stvaranja kamenaca.

Za alkalizaciju urina propisuje se 3-7 mmol kalijevog bikarbonata i/ili 9 mmol natrijevog citrata dva ili tri puta dnevno. U slučajevima kada su razine urata u serumu ili mokraćne kiseline povišene, koristi se 300 mg alopurinola dnevno. Za postizanje otapanja kamenaca mokraćne kiseline potrebno je propisati velike količine oralne tekućine, kao i 6-10 mmol kalijevog bikarbonata i/ili 9-18 mmol natrijevog citrata tri puta dnevno te 300 mg alopurinola u slučajevima kada su razine urata u serumu i mokraći normalne.

Kemijsko otapanje kamenaca amonijevog urata je nemoguće.

Liječenje cistinske urolitijaze

Dnevni unos tekućine trebao bi biti veći od 3000 ml. Da bi se to postiglo, potrebno je piti 150 ml tekućine svaki sat. Alkalinizaciju treba provoditi sve dok pH urina ne bude konstantno iznad 7,5. To se može postići primjenom 3-10 mmol kalijevog bikarbonata podijeljenog u 2-3 doze.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Stvaranje kamenaca u mokraćnom sustavu patološko je stanje koje pogađa ljude različitih dobnih skupina u većini zemalja svijeta. Recidivna priroda bolesti, često teške komplikacije i invaliditet pacijenata daju veliko medicinsko i socijalno značenje ovoj bolesti.

Pacijenti s urolitijazom trebaju biti pod stalnim dispanzerskim nadzorom i liječiti se od urolitijaze najmanje 5 godina nakon potpunog uklanjanja kamenca. Korekciju metaboličkih poremećaja trebaju provoditi urolozi uz uključivanje endokrinologa, nutricionista, gastroenterologa i pedijatara u obrazovni proces.

Za uspješan oporavak važno je ne samo ukloniti kamen iz mokraćnog sustava, već i spriječiti ponovno stvaranje kamena, propisujući odgovarajuću terapiju usmjerenu na ispravljanje metaboličkih poremećaja za svakog pojedinog pacijenta.

Najmanje invazivne tehnologije za uklanjanje kamenaca, široko uvedene u medicinsku praksu, učinile su jednu od faza terapije relativno sigurnom i rutinskom.

Prevencija

Urolitijaza se sprječava farmakološkom i dijetalnom korekcijom. Za sve vrste bolesti preporučuje se povećanje diureze na 2,5-3 litre proširenjem režima pijenja. Kod uratne, kalcijeve i oksalatne litijaze indicirano je povećanje unosa kalija i citrata. Citrati, alkalizirajući urin, povećavaju topljivost urata, a također vežu kalcij u gastrointestinalnom traktu, čime se smanjuje ponovna pojava kalcijeve nefrolitijaze. Potrebno je ograničiti životinjske proteine i sol u prehrani, kao i proizvode koji sadrže tvari koje sudjeluju u stvaranju kamenaca. Dakle, kod uratne litijaze isključuju se mesni proizvodi bogati purinom, alkohol, kod oksalurije - kiselica, špinat, rabarbara, mahunarke, paprika, zelena salata, čokolada.

Zamjena životinjskih proteina biljnim proteinima (proizvodi od soje) povećava vezanje kalcija u gastrointestinalnom traktu i smanjuje njegovu koncentraciju u urinu, dok se kod kalcijeve nefrolitijaze unos kalcija ne smije oštro ograničiti: prehrana s niskim udjelom kalcija povećava apsorpciju kalcija u gastrointestinalnom traktu, povećava oksaluriju i može izazvati osteoporozu. Za smanjenje hiperkalciurije koriste se tiazidi (hidroklorotiazid 50-100 mg/dan mjesečno i u kurama 5-6 puta godišnje) pod kontrolom razine mokraćne kiseline, kalcija i kalija u krvi. U slučaju teške hiperurikozurije propisuje se alopurinol. Primjena alopurinola učinkovita je i za prevenciju kalcijeve oksalatne nefrolitijaze.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]