Hiperparatireoidizam - Pregled informacija

Hiperparatireoidizam - fibrocistična osteodistrofija, Recklinghausenova bolest - bolest povezana s patološkom hiperprodukcijom paratireoidnog hormona hiperplastičnim ili tumorski promijenjenim paratireoidnim žlijezdama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Prema većini autora, hiperparatireoidizam se javlja s učestalošću 1:1000 ljudi, žene obolijevaju 2-3 puta češće od muškaraca. Hiperparatireoidizam se javlja uglavnom kod osoba u dobi od 20 do 50 godina. Djeca, adolescenti i starije osobe rijetko obolijevaju od njega. Međutim, postoje slučajevi kongenitalnog primarnog hiperparatireoidizma.

Kako bi se otkrio hiperparatireoidizam, razine kalcija u serumu izmjerene su kod 50 000 ljudi; pronađeno je nekoliko desetaka seruma s povišenim razinama kalcija. Nedavno je poznato da se primarni hiperparatireoidizam može javiti i s normokalcemijom.

Uzroci hiperparatireoidizam

Postoji primarni, sekundarni i tercijarni hiperparatireoidizam.

Kod primarnog hiperparatireoidizma (I HPT), hiperprodukcija paratireoidnog hormona obično je povezana s razvojem autonomno funkcionirajućeg adenoma paratireoidnih žlijezda (paratireoidni adenom), rjeđe - dva ili više adenoma, s difuznom hiperplazijom ili rakom paratireoidnih žlijezda.

Sekundarni hiperparatireoidizam (II HPT ) je reaktivna hiperprodukcija paratireoidnog hormona hiperfunkcijom i/ili hiperplastičnim OHTG-om u uvjetima produljene hiperfosfatemije i nedostatka 1,25(OH)2D3 kod _kroničnogzatajenja bubrega; kronična hipokalcemija kod gastrointestinalnih bolesti s poremećenom apsorpcijom ( sindrom malapsorpcije ) _.

Tercijarni hiperparatireoidizam (III HPT) je stanje povezano s razvojem adenoma OGD-a i njegovim autonomnim funkcioniranjem u uvjetima produljenog II HPT-a (prema principu "hiperfunkcija-hiperplazija-tumor"). Kod I i III HPT-a dolazi do kršenja povratne veze između razine kalcija u krvnom serumu i prekomjernog lučenja PTH.

Godine 1891. patolog F. Recklinghausen dao je klasičan opis raširene osteodistrofije, praćene stvaranjem cista i smeđih tumora u kostima, te njihove histološke karakteristike. Iako ih je F. Recklinghausen pogrešno smatrao posljedicom kroničnog upalnog procesa, nesumnjivo su to elementi koji čine kliničku i morfološku sliku hiperparatireoidne osteodistrofije.

Značaj hiperfunkcije paratireoidnih žlijezda u razvoju promjena na kostima potkrijepljen je klasičnim studijama A. V. Rusakova (1924.-1959.), koje su pokazale da se kod hiperparatireoidizma proces uništavanja koštane tvari naglo ubrzava, što je kombinirano sa zamjenom masne koštane srži vlaknastim i divovskim staničnim tkivom te stvaranjem novog koštanog tkiva (osteoblastnog). Istovremeno, brzina njegove obnove zaostaje za brzinom resorpcije, što objašnjava razvoj osteoporoze.

Gigantske stanične izrasline (epulidi) sastoje se od stanica koje imaju funkciju osteoblasta i osteoklasta, pa se nazivaju osteoklastomi (G. Lievre) ili osteoblastoklastomi. Razlozi za nastanak cističnih elemenata u GPT-u nisu u potpunosti jasni. To su šupljine koje sadrže smećkastu tekućinu i mukoidne tvari. Mogu biti pojedinačne ili višestruke, poput "sapunske pjene". Smatraju se manifestacijom krvarenja ili degenerativnih promjena u koštanom tkivu. Poznato je da postoji izravan prijelaz koštanih krvnih žila u spužvaste prostore između stanica koštanih tumorskih izraslina, gdje se formira kanal sličan primarnoj opskrbi krvlju embrionalnog mezenhima. Ova nutritivna značajka uzrokuje taloženje hemosiderina u njima s nastankom smeđe boje tumora.

Kod hiperparatireoidizma, resorpcija kostiju odvija se na normalan (osteoklastični) način. Dolazi do novog stvaranja (s pojavom normalnih osteoblasta i stvaranjem osteoida) mlade, još uvijek slabo mineralizirane kosti, u čijoj strukturi se nalazi manja količina kalcija nego u staroj zreloj kosti. Hiperkalcemija, toliko karakteristična za hiperparatireoidizam, s ovog gledišta je sekundarni, lako uočljiv biokemijski fenomen. U normalnim uvjetima, reorganizacija koštanog tkiva odvija se skladno, uz očuvanje prirodne koštane strukture. Kod hiperparatireoidizma, ovaj proces je manifestacija najoštrijeg ubrzanja normalno postojeće i stalno djelujuće promjene regeneracije kostiju. Reorganizacija je dezorganizirana. Zbog iscrpljivanja kalcija, kosti postaju mekane i fleksibilne; pod utjecajem stresa lako nastaju zakrivljenosti i patološki prijelomi.

Bubrežne promjene kod hiperparatireoidizma uključuju poliuriju s hipoizostenurijom i žeđ kao jednu od ranih manifestacija. Patogeneza ovih simptoma nesumnjivo uključuje utjecaj povećanog izlučivanja kalcija urinom. Njegov višak oštećuje epitel bubrežnih tubula, povećavajući izlučivanje vode. Treba imati na umu da se idiopatska hiperkalciurija (bez hiperkalcemije) također javlja s poliurijom. Također je poznato da hiperparatireoidizam povećava izlučivanje vode bubrezima. Dokazano je da hiperparatireoidizam smanjuje osjetljivost bubrežnih tubula na antidiuretski hormon (ADH). Mehanizam ovog učinka nije dovoljno jasan.

Uzrok perzistentne rekurentne nefrolitijaze s čestim stvaranjem bilateralnih multiplih ili koraljnih kamenaca u 10-15% slučajeva je hiperparatireoidizam. Stvaranje bubrežnih kamenaca povezano je s hiperkalcemijom i hiperkalciurijom, a brzina razvoja i težina nefrolitijaze nisu uvijek paralelne sa stupnjem razaranja kostiju. Kod hiperparatireoidizma, kamenci su obično oksalatni, oksalat-fosfatni i fosfatni, rjeđe su formacije koje se sastoje od urata.

Najvažnija manifestacija bubrežne patologije kod hiperparatireoidizma je impregnacija bubrežnog parenhima kalcijevim solima - nefrokalcinoza. Prema OV Nikolajevu i VN Tarkaevoj (1974.), ovo je manifestacija uznapredovalog oštećenja distalnih dijelova bubrežnih tubula, kada konglomerati kalcijevih soli blokiraju lumen tubula i, povećavajući se, postaju radiografski vidljivi u bubrežnom parenhimu. U tom slučaju dolazi do kroničnog zatajenja bubrega koje napreduje, praćeno bubrežnom arterijskom hipertenzijom, koja je praktički nepovratna čak i ako se hiperparatireoidizam eliminira.

Hiperparatireoidizam karakterizira razvoj peptičkog ulkusa s pretežnom oštećenjem dvanaesnika, rjeđe - jednjaka, želuca i tankog crijeva. Nastanak peptičkog ulkusa kod hiperparatireoidizma nije utvrđen. Očito važnu ulogu u razvoju paratireoidnih ulkusa igra hiperkalcemija s arteriosklerozom i kalcifikacijom krvnih žila općenito, a posebno žila želuca, kao i dvanaesnika, s oštećenom opskrbom krvlju i trofizmom sluznice. Izravan učinak paratireoidnog hormona na sluznicu gastrointestinalnog trakta nije isključen (u eksperimentu, kada je primijenjen paratireoidni hormon, uočena su krvarenja, nekroza, povećano lučenje želučanog soka s povećanjem sadržaja pepsina i klorovodične kiseline), iako pretpostavku o dominantnoj ulozi hipersekrecije želučanog soka s povećanim sadržajem klorovodične kiseline u njemu ne potvrđuju svi autori.

Simptomi hiperparatireoidizam

Hiperparatireoidizam se obično razvija sporo i postupno. Simptomi hiperparatireoidizma su raznoliki. Rani simptomi (ovisno o pretežnoj prirodi lezije). Mogu postojati promjene terapijske (uglavnom gastrointestinalne), urološke, traumatske, reumatološke, stomatološke, neuropsihijatrijske prirode. Nesigurnost tegoba u početnom razdoblju hiperparatireoidizma dovodi do netočne ili odgođene dijagnoze kod apsolutne većine pacijenata.

Prvi simptomi bolesti obično su opća i mišićna slabost, brzi umor. Pojavljuju se slabost i bol u pojedinim mišićnim skupinama, posebno u donjim ekstremitetima. Postaje teško hodati (pacijenti se spotiču, padaju), ustajati sa stolice (potreban je oslonac na ruke), ući u tramvaj, autobus, razvija se pačji hod i labavost u zglobovima, osjeća se bol u stopalima (ravna stopala) zbog opuštanja mišića. Svi ovi simptomi povezani su s hiperkalcemijom, koja uzrokuje smanjenje neuromuskularne ekscitabilnosti i hipotoniju mišića. Pacijenti su zbog teške slabosti prikovani za krevet, ponekad čak i prije pojave prijeloma. Koža je blijeda, suha.

Neki od ranih znakova hiperparatireoidizma su žeđ i poliurija sa smanjenjem relativne gustoće urina. Ove se pojave često smatraju dijabetesom insipidusom. Međutim, pokušaji liječenja antidiureticima (pituitrin, adiurecrin, adiuretin) nisu uspješni. Ovaj insipidni sindrom uzrokovan je oštećenom reapsorpcijom vode u bubrezima zbog neosjetljivosti bubrežnih tubula na antidiuretski hormon zbog oštećenja tubula masivnom kalciurijom.

Često se razvija gubitak težine, povezan s naglim gubitkom apetita, mučninom, povraćanjem, poliurijom, dehidracijom; gubitak težine može doseći 10-15 kg tijekom 3-6 mjeseci bolesti.

Vrlo karakteristično za rane faze hiperparatireoidizma je labavljenje i gubitak zdravih zuba, što se objašnjava osteoporozom čeljusti i uništavanjem lamine dure alveola, kao i razvojem epula čeljusti - cističnih formacija paratireoidnog podrijetla, koje obično sadrže divovsko-stanice ili fibroretikularno tkivo ili smeđu tekućinu.

Jedan od ranih znakova hiperparatireoidizma je bol u zahvaćenim područjima kostura, posebno u stopalima, u području cjevastih kostiju, povezana s hodanjem, promjenom položaja, palpacijom promijenjenih područja. U kasnijim fazama hiperparatireoidizma dominiraju deformacije kostura i česti prijelomi koji se javljaju uz minimalnu neadekvatnu traumu (patološki prijelomi). Mijenja se konfiguracija prsnog koša, zdjelice, kralježnice i udova. Zbog deformacija udova i kompresijskih prijeloma kralježaka, pacijenti se smanjuju u visini za 10-15 cm ili više. Prijelomi kod hiperparatireoidizma su manje bolni nego kod zdravih osoba. Zacjeljivanje se odvija sporije, uz stvaranje velikih jakih žuljeva, pa se ne javljaju ponovljeni prijelomi na istom mjestu. Deformacije kostura povezane su s nepravilnim zacjeljivanjem prijeloma, stvaranjem lažnih zglobova, kao i zakrivljenostima zbog nedovoljne mehaničke čvrstoće kostiju.

U analizi 77 povijesti bolesti osoba s koštanim i miješanim oblicima hiperparatireoidizma, koštane manifestacije uočene su sa sljedećom učestalošću: bol u kostima - u 72 pacijenta, patološke frakture - u 62, deformiteti kostiju - u 41, pseudoartroza - u 76, osteoporoza - u 68, koštane ciste - u 49 (uključujući i u lubanjskom svodu - u 23), osteoporoza (i ciste) u kralježnici - u 43, subperiostalna resorpcija falangi kostiju - u 35, ostalih kostiju - u 8, gubitak zuba - u 29, "Pagetoidne" promjene na lubanji - u 8 pacijenata.

V. V. Khvorov (1940.) identificira 3 tipa hiperparatireoidne osteodistrofije: osteoporotski, "pagetoidni" tip i fibrocistični (klasični) oblik.

Kod hiperparatireoidne osteodistrofije, osteoporoza je raširena, radiografski karakterizirana ujednačenom granulacijom, fino poroznim "milijarnim" uzorkom. Kako napreduje, kortikalni sloj kostiju postaje tanji, radiografski uzorak koštane strukture se gubi, pojavljuju se koštane ciste koje, povećavajući se, deformiraju kost, uzrokujući lokalne otekline i izbočine. Postoje i ciste s višestrukim mostovima (poput "mjehurića od sapunice"). Sadrže divovsko-stanično ili fibroretikularno tkivo, ponekad impregnirano hemosiderinom. To su "smeđi" tumori. Kosti su deformirane, zakrivljene, postoje patološki prijelomi, često višestruki. Najčešće se prijelomi javljaju u cjevastim kostima, rebrima, kralješcima. Zdjelične kosti su oštro deformirane, poprimajući oblik "kartanskog srca", bedrena kost - "pastirskog štapa", prsni koš nalikuje zvonu, kralješci (obično prsni i lumbalni) - "ribe", razvijaju se deformacije kralježnice ( kifoza, skolioza, kifoskolioza). Promjene u zglobovima javljaju se u obliku deformirajuće artroze.

Vrlo su karakteristični fenomeni subperiostalne resorpcije - subperiostalne resorpcije koštane tvari, najčešće - u terminalnim falangama kostiju, rjeđe - u području akromijalnog kraja ključne kosti, gornjih rubova rebara. Kortikalni sloj zubnih alveola nestaje. Epulidi gornje i donje čeljusti su patognomonični. U području lubanjskog svoda, na pozadini osteoporoze, ponekad se nalaze područja reorganizacije s pjegavom sklerozom (tip "Pagetoid"). Hiperparatireoidizam uzrokuje različite promjene u unutarnjim organima. U tom smislu, osim koštanog oblika, razlikuju se i visceropatski i miješani oblici bolesti. Međutim, takva podjela je proizvoljna i odražava samo najupečatljivije manifestacije bolesti koje prevladavaju tijekom pregleda kod određenih pacijenata.

Među bubrežnim manifestacijama hiperparatireoidizma, uz poliuriju s hipoizostenurijom, često se primjećuje alkalna reakcija urina, koja je povezana s relativnom nemogućnošću bubrega da izluče vodikove ione uzrokovane paratireoidnim hormonom. Kasnije prevladavaju nefrokalcinoza, progresivno kronično zatajenje bubrega i uremija, koji su posljedica daljnjih stadija oštećenja nefrona i, u pravilu, nepovratni su. Promjene na bubrezima uzrokuju i arterijsku hipertenziju, koja često prati hiperparatireoidizam. Stvaranje kamenaca u mokraćnom sustavu česta je pojava hiperparatireoidizma i javlja se u gotovo % pacijenata. Može biti i posljedica hiperkalciurije. Kamenci su bilateralni, multipli, često masivni, s tendencijom recidiva.

Kamenci u hiperparatireoidnoj nefrokalkulozi gotovo su uvijek radiopaktni i otkrivaju se na općim snimkama mokraćnog sustava. Mogu biti različitih oblika, tipični su "koraljni" kamenci koji ispunjavaju cijelu bubrežnu zdjelicu i čašice. Taloženje kalcijevih soli u tubularnom sustavu (nefrokalcinoza) također ima karakterističnu radiografsku sliku - košarastu sjenu bubrega.

Diseminirana nefrokalcinoza je manifestacija teškog oštećenja bubrega, praćena progresivnim zatajenjem bubrega, često s nepovoljnom prognozom.

Treba napomenuti da zatajenje bubrega i nefrolitijaza mogu napredovati nakon uklanjanja paratireoidnog adenoma, tj. nakon eliminacije hiperparatireoidizma.

Gastrointestinalni simptomi bolesti uključuju mučninu, ponekad povraćanje, gubitak apetita, nadutost i zatvor. Akutna hiperkalcemija uzrokuje bol u trbuhu s različitom iradijacijom. Karakteristične su i organske lezije gastrointestinalnog trakta: peptički ulkusi lokalizirani u dvanaesniku, rjeđe u drugim dijelovima crijeva, u želucu, jednjaku, koji se javljaju s visokom razinom želučane sekrecije, s krvarenjem, čestim egzacerbacijama i recidivima. Susreću se višestruki ulkusi različitih lokalizacija, duboki žuljeviti ulkusi, erozivni gastritis i enterokolitis.

Bolesti gušterače ( pankreatitis, gušteračni kamenac, gušteračna kalcinoza) i kalkulozni kolecistitis nisu rijetki. Tijek ovih bolesti kod hiperparatireoidizma ne razlikuje se od uobičajenog. Zanimljivo je da se kod pankreatitisa razina kalcija u krvnom serumu smanjuje, moguće zbog djelovanja glukagona, koji se tijekom pankreatitisa luči u prekomjernoj količini.

Hiperparatireoidizam karakteriziraju promjene na EKG-u - skraćivanje ST intervala. Neurološki simptomi sastoje se od simptoma smanjene neuromuskularne ekscitabilnosti, smanjenih tetivnih refleksa i sekundarnih radikularnih sindroma na pozadini kompresijskih promjena u kralježnici. Mentalni poremećaji kod hiperparatireoidizma su raznoliki: brza mentalna iscrpljenost, razdražljivost, plačljivost, pospanost tijekom dana. Neki pacijenti doživljavaju depresiju, drugi - mentalnu uznemirenost, posebno izraženu kod hiperparatireoidne krize.

Promjene u metabolizmu kalcija i fosfora patognomonične su za hiperparatireoidizam: hiperkalcemija s hiperkalciurijom, hipofosfatemija s promjenjivom razinom izlučivanja fosfora u urinu, visoka aktivnost alkalne fosfataze. Potonja odražava aktivnost osteoblastičnog procesa u kostima kostura. Izravan pokazatelj aktivnosti paratireoidnih žlijezda je proučavanje paratireoidnog hormona u krvi.

Hiperkalcemijska kriza

Teška komplikacija hiperparatireoidizma je hiperparatireoidna hiperkalcemijska kriza - stanje naglog i brzog porasta kalcija u krvi zbog hiperprodukcije paratireoidnog hormona. Životno opasno stanje za pacijenta nastaje kada njegova razina dosegne 3,5-5 mmol/l (14-20 mg%). Čimbenici koji izazivaju razvoj hiperparatireoidne krize su spontani patološki prijelomi kostiju, infekcije, intoksikacija, imobilizacija, trudnoća, dehidracija, prehrana bogata kalcijem, uzimanje antacida i alkalizirajućih lijekova. Hiperparatireoidna kriza razvija se iznenada. Javljaju se mučnina, nekontrolirano povraćanje, žeđ, bolovi u mišićima i zglobovima, akutna bol u trbuhu nejasne lokalizacije ("akutni abdomen"), porast tjelesne temperature na 40°C i poremećaj svijesti. Metastaze kalcija mogu se pojaviti u mekim tkivima, plućima, mozgu i bubrezima. Zbog oštrih grčeva u trbušnim organima mogu se pojaviti krvarenje, perforacija ulkusa, pankreatitis itd., što zahtijeva kirurško promatranje.

Tijekom krize, zatajenje bubrega može se pogoršati, razvijajući se u uremičnu komu (oligurija, povišene razine uree, kreatinina, rezidualnog dušika i naglo zadržavanje fosfata). Mentalni poremećaji napreduju, što se može pojaviti na dva načina: pospanošću, letargijom, razvojem stupora ili, obrnuto, oštrom agitacijom, halucinacijama, delirijem i napadajima. Hiperkalcemijska kriza može uzrokovati kardiovaskularno zatajenje, kolaps, plućni edem, plućni i bubrežni infarkt te trombozu glavnih krvnih žila. EKG pokazuje skraćenje ST intervala, spljoštenost ili inverziju T vala u odvodima II i III. Krv sadrži naglo povećan sadržaj kalcija i smanjenje sadržaja fosfora, magnezija i kalija. S razvojem akutnog zatajenja bubrega, sadržaj fosfora može se povećati.

Prognoza ovisi o pravovremenosti dijagnoze i liječenja, ali stopa smrtnosti je visoka i iznosi 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dijagnostika hiperparatireoidizam

Dijagnoza hiperparatireoidizma, posebno u ranim fazama bolesti, je teška. Temelji se na anamnezi, kliničkim, radiološkim, biokemijskim i hormonskim parametrima. Patognomonični klinički znakovi su promjene na organima vida - kalcifikacije u području očnih kapaka, keratopatija, s EKG-a - skraćenje ST intervala.

Važne informacije za dijagnozu hiperparatireoidizma pruža rendgenska metoda pregleda. Za karakterizaciju stanja kostura u dinamici koriste se ponovljeni rendgenski pregled kostiju rendgenskim kontrastnim sredstvima standardne gustoće, skeniranje skeleta s ¹³¹ 1-difosfonatima i γ-fotonska apsorpciometrija.

Hiperparatireoidizam se temelji na poremećajima metabolizma fosfora i kalcija. Proučavanje biokemijskih parametara otkriva povećanje sadržaja kalcija u krvnom serumu; to je najvažniji znak hiperparatireoidizma. Normalna razina kalcija je 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%). Kod hiperparatireoidizma, povećana je na 3-4 mmol/l, a u stanjima hiperparatireoidne krize - do 5 mmol/l i više. Ponekad postoje pacijenti s normokalcemijskim hiperparatireoidizmom. Međutim, kod većine njih, smanjenje sadržaja kalcija u serumu javlja se u kasnim fazama bolesti i objašnjava se oštećenom funkcijom bubrega, progresivnom razinom fosfata u serumu (zbog smanjenja njegovog klirensa), što je loš prognostički znak. Aktivna frakcija kalcija u serumu je ionizirani kalcij. Njegova razina je 1,12-1,37 mmol/l. Ova frakcija ima najveći biološki značaj; približno ista količina kalcija nalazi se u vezanom stanju (uglavnom s albuminom, u manjoj mjeri s globulinima).

Prilikom procjene ukupnog sadržaja kalcija u serumu, treba napraviti prilagodbu ovisno o razini albumina: ako je sadržaj albumina u serumu manji od 40 g/L, ukupnoj razini kalcija koja se određuje (u mmol/L) dodaje se 0,1 mmol/L za svakih nedostajućih 6 g/L tvari. Obrnuto, ako je njegov sadržaj veći od 40 g/L, za svakih višak od 6 g/L albumina oduzima se 0,1 mmol/L kalcija.

Na primjer, ukupni kalcij u serumu je 2,37 mmol/l, albumin je 34 g/l, korekcija je (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; kalcij u serumu je 2,64 mmol/l, albumin je 55 g/l, korekcija je (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; kalcij u serumu je 2,48 mmol/l, albumin je 40 g/l, korekcija nije potrebna. To je posebno važno u stanjima disproteinemije. Aktivnost vezanja kalcija za proteine seruma ovisi o pH i smanjuje se u stanjima acidoze. Kod primarnog hiperparatireoidizma, povećanje koncentracije klorida i acidoze opaža se u 85-95 odnosno 67% pacijenata.

Hiperparatireoidizam karakterizira povećana kalciurija (normalno = 200-400 mg/dan). Sadržaj fosfora u serumu je smanjen kod hiperparatireoidizma i povećava se tek s razvojem kroničnog zatajenja bubrega. Izlučivanje fosfora u urinu je promjenjiva vrijednost (i kod zdravih osoba i kod hiperparatireoidizma) i nema jasnu dijagnostičku vrijednost.

Važan biokemijski pokazatelj kod hiperparatireoidizma je proučavanje aktivnosti alkalne fosfataze. Glavna aktivnost ovog enzima karakterizira intenzitet metaboličkih procesa u koštanom tkivu (koštani udio enzima). Najviše stope aktivnosti (do 16-20 Bodansky jedinica s normom od 2-4 jedinice) određuju se kod fibrocističnog osteitisa (u usporedbi s osteoporotičnim i posebno visceropatskim oblicima). Pokazatelji aktivnosti destruktivnog procesa u organskoj matrici kosti su sadržaj sijalinskih kiselina i oksiprolina u krvi, kao i intenzitet izlučivanja potonjeg u urinu. Oksiprolin je produkt razgradnje kolagena, razina sijalinskih kiselina odražava intenzitet uništavanja mukopolisaharida koštane matrice.

Izravna i informativnija dijagnostička metoda je određivanje razine paratireoidnog hormona u krvi, koja je uvijek povišena kod hiperparatireoidizma. Prema istraživanjima, primarni hiperparatireoidizam javlja se s povećanjem razine paratireoidnog hormona za 8-12 puta u usporedbi s gornjom granicom norme i doseže 5-8 ng/ml ili više.

Funkcionalni testovi koriste se za dijagnosticiranje hiperparatireoidizma, omogućujući procjenu stupnja autonomije paratireoidnih žlijezda. Većina njih kod zdravih osoba i u odsutnosti autonomnih adenoma paratireoidnih žlijezda uzrokuje porast razine paratireoidnog hormona u krvi, a u prisutnosti adenoma ne mijenjaju značajno već početno povećanu aktivnost lučenja paratireoidnog hormona:

• s inzulinskom hipoglikemijom; inzulin u dozi od 0,05 U/kg (primijenjen intravenski) uzrokuje porast razine paratireoidnog hormona na 130% unutar 15 minuta u usporedbi s njegovim bazalnim sadržajem;
• s adrenalinom; u dozama od 2,5-10 mcg/min povećava razinu paratireoidnog hormona. Podaci o učinku norepinefrina na lučenje paratireoidnog hormona su kontradiktorni;
• sa sekretinom; kod zdravih osoba razina paratireoidnog hormona naglo raste bez promjene sadržaja kalcija u krvi, vjerojatno zbog kratkotrajnog djelovanja;
• s kalcitoninom; povećava razinu paratireoidnog hormona i smanjuje sadržaj kalcija kod zdravih osoba; povećava razinu prvog i smanjuje (ali ne do norme) sadržaj drugog kod primarnog hiperparatireoidizma (razina paratireoidnog hormona se ne mijenja samo kod vrlo oštrog početnog povećanja i prisutnosti adenoma paratireoidnih žlijezda s potpunom autonomijom). Kod hiperkalcemije drugih etiologija, kalcitonin ne utječe na sadržaj paratireoidnog hormona u krvi, što omogućuje razlikovanje hiperparatireoidizma od drugih oblika hiperkalcemije;
• određivanje osteokalcina - koštanog proteina koji sadrži y-karboksi-glutaminsku kiselinu (koštani gluprotein) u serumu i y-karboksiglutaminsku kiselinu (y-Glu) u urinu, što odražava povećanu resorpciju kostiju i biokemijski je marker primarnog hiperparatireoidizma.

Sljedeće vrste istraživanja koriste se u svrhu lokalne dijagnostike.

Neinvazivne metode:

• radiografija (tomografija) retrosternalnog prostora s kontrastiranjem jednjaka barijevom suspenzijom (Reinberg-Zemtsov test), koja omogućuje otkrivanje adenoma paratireoidnih žlijezda uz jednjak, promjera najmanje 1-2 cm;
• radioizotopsko skeniranje paratireoidnih žlijezda s ⁷⁵ 5e-selen-metioninom, koji ima sposobnost aktivnog nakupljanja u paratireoidnim žlijezdama. Kako bi se blokirala i dovoljno visoka ugradnja ⁷⁵ 5e-selen-metionina u štitnjaču, što ometa otkrivanje paratireoidnih adenoma; studija se provodi na pozadini supresije funkcije štitnjače trijodtironinom. Kako bi se povećala aktivnost paratireoidnih žlijezda, prije testa propisuje se dijeta sa smanjenim udjelom kalcija;
• ultrazvučni pregled (ehotomografija) je vrlo osjetljiva i specifična metoda;
• kompjuterizirana tomografija (tomodensitometrija);
• termografija.

Invazivne metode:

• selektivna arteriografija s kontrastnim sredstvima i bojama. Najčešće se koristi 1%-tna otopina toluidin plavog u 5%-tnoj otopini glukoze;
• Venska kateterizacija sa selektivnim uzimanjem uzoraka krvi za određivanje paratireoidnog hormona.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferencijalna dijagnoza

Hiperparatireoidizam je bolest s polimorfnim simptomima, koja zahvaća različite organe i sustave tijela. Može se pojaviti pod "maskama" sistemskih bolesti kostiju genetske i metaboličke prirode, imitirati kronično zatajenje bubrega, urolitijazu, čir na želucu i dvanaesniku, pankreatitis, dijabetes insipidus itd. Najteža diferencijalna dijagnoza hiperparatireoidizma s bolestima kostiju.

Fibrozna displazija je kongenitalna bolest koja se manifestira u djetinjstvu, dok hiperparatireoidizam najčešće pogađa osobe srednje dobi. Javlja se s promjenama na jednoj (monostotički oblik) ili nekoliko kostiju (poliostotički oblik), postoje slučajevi s oštećenjem kostiju jedne polovice tijela. Žarišta ove bolesti radiološki nalikuju paratireoidnim cistama, ali se nalaze na pozadini nepromijenjenog kostura. Kršenja općeg stanja pacijenta, grube promjene u metabolizmu kalcija i fosfora obično se ne opažaju.

Kombinacija fibrozne displazije s ranim spolnim i fizičkim razvojem te mrljama boje "kave" na koži (uglavnom kod djevojčica) čini sliku F. Albrightovog sindroma. Godine 1978. S. Fankoni i S. Prader otkrili su neosjetljivost na paratireoidni hormon kod pacijenata s ovim sindromom, kao i kod pseudohipoparatireoidizma tipa I.

Pagetova bolest (deformirajući, "unakazujući" osteitis ili osteodistrofija) predstavlja poteškoće u diferencijalnoj dijagnostici, posebno kod "Pagetoidnog" oblika hiperparatireoidizma. To je bolest nejasnog podrijetla, tipična za starije i senilne osobe, koja dovodi do aktivnog uništavanja i intenzivne pretežno obnavljanja koštanog tkiva. Počinje asimptomatski i s blagom boli u kostima na pozadini dobrog općeg stanja. Sadržaj kalcija i fosfora u krvi je nepromijenjen, razina alkalne fosfataze je povišena, nema opće osteoporoze. Naprotiv, obnovljena kost ima više područja zbijanja s karakterističnim uzorkom "vate". Pretežna lokalizacija lezije također je različita kod ovih bolesti. Kod Pagetove bolesti najčešće su promijenjene lubanja i ilijakalne kosti, bubrežna funkcija nije oštećena. Nema sklonosti nefrokalkulozi.

Osteogenesis imperfecta je genetska bolest koja se otkriva u djetinjstvu. Zbog karakteristične boje bjeloočnice naziva se "sindrom plave bjeloočnice". U većini slučajeva javlja se s patološkom krhkošću kostiju, razvojem bujnih koštanih žuljeva na njihovom mjestu i niskim rastom. Prisutne su malformacije kostiju, povećana pokretljivost zglobova i gubitak sluha. Opće stanje pacijenata se ne mijenja značajno. Biokemijski pomaci se opažaju samo povremeno, ali funkcionalni testovi mogu dati iste pokazatelje kao i kod hiperparatireoidizma.

Kod malignih tumora različitih organa s koštanim metastazama, metastatski proces u kostima dovodi do razvoja patoloških prijeloma i kompresijskih prijeloma kralježaka. Radiografski se otkrivaju jasno definirana žarišta prosvjetljenja na pozadini nepromijenjene koštane strukture. Razina kalcija i fosfora u serumu obično je normalna, ali sadržaj kalcija može biti povišen. Potrebno je uzeti u obzir sposobnost nekih vrsta tumora da ektopično proizvode paratireoidni hormon ili peptide s aktivnošću sličnom PTH (pseudohiperparatireoidizam) i prostaglandine, koji uzrokuju hiperkalcemiju. Neki citostatički lijekovi također imaju hiperkalcemijski učinak. Bolesti krvnog sustava također se mogu javiti s hiperkalcemijom (na primjer, kronična leukemija).

Važna je diferencijalna dijagnoza s multiplim mijelomom ( plazmocitoma, Kahler-Rustitskyjevom bolešću), koji ima mnogo sličnih znakova s hiperparatireoidizmom: smanjena koštana masa, cistasta prosvjetljenja u kostima, hiperkalcemija. Razlika je u akutnosti procesa kod multiplog mijeloma, povećanoj sedimentaciji eritrocita (ESR), prisutnosti Bence-Jonesovog proteina (kod mijeloma koji sekretira lake lance) u urinu, paraproteinemiji, prisutnosti M-gradijenta u elektroforezi serumskih proteina, plazmacitoidnoj infiltraciji koštane srži, brzom razvoju amiloidoze, odsutnosti subperiostalne resorpcije kostiju skeleta.

Diferencijalna dijagnoza potrebna je između hiperparatireoidizma i retikuloendotelioze (eozinofilni granulom, ksantomatoza), neurofibromatoze, sarkoidoze; idiopatske osteoporoze (postmenopauzalne, senilne, juvenilne), osteomalacije (puerperalne, senilne), kao i hiperkalcemije uzrokovane intoksikacijom vitaminom D; Barnettovog sindroma, koji se javlja s pretežnom prehranom alkalizirajućim mliječnim proizvodima, i benigne obiteljske hipokalciurične hiperkalcemije - nasljedne autosomno dominantne bolesti.

Liječenje hiperparatireoidizam

Glavna vrsta liječenja primarnog i tercijarnog hiperparatireoidizma je operacija - uklanjanje paratireoidnog adenoma ili više adenoma. Operacija je posebno potrebna (za hitne indikacije) u slučaju hiperparatireoidne krize. Kod sekundarnog hiperparatireoidizma operacija je indicirana u slučaju kombinacije perzistentnog porasta paratireoidnog hormona i kalcija u krvi, poremećaja omjera kalcija i fosfora, metaboličkih poremećaja u koštanom tkivu i pojave kalcifikacije mekog tkiva. Kod kirurškog liječenja primarnog hiperparatireoidizma uzrokovanog paratireoidnim karcinomom (4,5-5% slučajeva) potrebno je ukloniti tumor zajedno sa susjednim režnjem štitnjače. Kod hiperparatireoidizma povezanog s hiperplazijom paratireoidnih žlijezda indicirano je subtotalno ili potpuno uklanjanje (u potonjem slučaju poželjna je njihova intramuskularna implantacija). Tipična postoperativna komplikacija je perzistentni hipoparatireoidizam (2-3% slučajeva) i prolazni hipoparatireoidizam.

Konzervativno liječenje prije operacije usmjereno je na smanjenje razine kalcija u krvi. Pacijentima s hiperparatireoidizmom treba propisati dijetu s povećanom količinom fosfata i smanjenim sadržajem kalcija. Kod akutnog hiperparatireoidizma, izotonična otopina natrijevog klorida primjenjuje se intravenski (do 3-4 l/dan) kako bi se povećalo glomerularno izlučivanje kalcija. U odsutnosti zatajenja bubrega i dehidracije, furosemid (lasix) primjenjuje se intravenski, intravenski, kap po kap, 80-100 mg svaka 2-3 sata u kombinaciji s natrijevim i kalijevim kloridom i 5%-tnom otopinom glukoze kako bi se potaknulo izlučivanje kalcija. Treba imati na umu da se tiazidni diuretici ne mogu koristiti u te svrhe, jer smanjuju izlučivanje kalcija i povećavaju hiperkalcemiju. Liječenje diureticima provodi se pod kontrolom razine kalija u krvi (rizik od hipokalemije), ostalih elektrolita, koristi se antagonist kalcija - magnezijev sulfat, 10 ml 25%-tne otopine intramuskularno. Za vezanje kalcija u odsutnosti zatajenja bubrega, intravenski se primjenjuje 2,5%-tna otopina natrijevog citrata (do 250 ml kapanjem) ili natrij-kalijev fosfatni pufer:

_{Na2HPO4 -81} mmol (11,583 g ); KH2P04 - _19mmol (2,622 g).

5% otopina glukoze - do 1000 ml (umjesto otopine glukoze možete dodati 1 litru destilirane vode), pH 7,4.

1 litra ovog sastava sadrži 100 mmol (3,18 g) atomskog fosfora, primjenjuje se intravenski tijekom 8-12 sati. Po potrebi se sastav može ponovno primijeniti nakon 24 sata. Sljedeće se daje oralno:

_Na₂HP0₄ 3,6 g;

_Na2P04.2H20 1 g;

6 ml voćnog sirupa / 60 ml vode.

Ovaj recept sadrži 6,5 mmol fosfora (0,203 g). Na2HP04 se _možeuzimati oralno, u kapsulama od 1,5 g (do 12-14 g dnevno).

Za povećanje fiksacije kalcija u kostima tijekom krize, kalcitrin se koristi u dozi od 10-15 jedinica intravenozno, drip-infuzijom ili 5 jedinica intramuskularno svakih 8 sati - pod kontrolom razine kalcija u krvi. Glukokortikoidi se primjenjuju (hidrokortizon - do 100-150 mg/dan) kako bi se smanjio odgovor tijela na metabolički stres i suzbila apsorpcija kalcija u crijevima; difosfonati. Mitramicin u dozi od 25 mcg/kg tjelesne težine intravenozno može se koristiti kao antagonist paratireoidnog hormona u nedostatku učinka drugih lijekova kod pacijenata bez bubrežne i jetrene insuficijencije. Peritonealna dijaliza ili hemodijaliza s dijalizatom bez kalcija provodi se prema indikacijama. Kod akutne HPT krize propisuje se simptomatska srčana terapija, suzbija se dehidracija. Nakon uklanjanja paratireoidnog adenoma ili nekoliko adenoma često se razvija tetanija, čije se liječenje provodi prema općim načelima.

Za što bržu obnovu koštane strukture nakon operacije preporučuje se prehrana bogata kalcijem, kalcijevi dodaci (glukonat, laktat), vitamin D3, anabolički steroidi, fizikalne vježbe, masaža i elektroforeza s kalcijevim fosfatom na područjima kostura s najvećom dekalcifikacijom.

Ako je kirurško liječenje nemoguće zbog prisutnosti istodobnih bolesti ili ako pacijenti odbijaju operaciju, provodi se dugotrajno konzervativno liječenje.

Prognoza

Prognoza je povoljna uz pravovremenu dijagnozu primarnog hiperparatireoidizma i uklanjanje adenoma. Obnova koštane strukture događa se unutar 1-2 godine, unutarnjih organa i njihovih funkcija - unutar nekoliko tjedana. U uznapredovalim slučajevima, deformacije kostiju ostaju na mjestima prijeloma, što ograničava radnu sposobnost.

Razvojem nefrokalcinoze i zatajenja bubrega prognoza se naglo pogoršava. Prognoza sekundarnog i tercijarnog hiperparatireoidizma, posebno onog koji se razvio u vezi s kroničnim zatajenjem bubrega, obično je nepovoljna. Očekivano trajanje života pacijenata ovisi o učinkovitosti liječenja osnovne bolesti. Kod crijevnog oblika sekundarnog hiperparatireoidizma poboljšava se terapijom kalcijevim pripravcima i aktivnim oblicima vitamina D3 - 250HD3 i 1,25(OH) _2D3, koji pojačavaju apsorpciju kalcija u crijevima.

Pravovremenim radikalnim liječenjem vraća se radna sposobnost pacijenata. Vrijeme potrebno za povratak normalnom životu ovisi o stupnju oštećenja te prirodi i intenzitetu postoperativne terapije. Bez radikalnog liječenja pacijenti postaju invalidi.