Tegobe kod respiratornih bolesti

Među pritužbama koje prijavljuju pacijenti s respiratornim bolestima, najčešće su kašalj, stvaranje i iskašljavanje sputuma, bol u prsima, otežano disanje (dispneja, gušenje). Ove su pritužbe češće kod akutnih bolesti dišnog sustava, dok je kod kroničnog tijeka plućnog procesa, posebno u njegovim ranim fazama ili izvan pogoršanja, težina ovih manifestacija često minimalna, što komplicira pravovremenu dijagnozu bez ciljanog istraživanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kašalj

Tipična pritužba pacijenta je kašalj, koji odražava refleksnu akciju uzrokovanu iritacijom živčanih završetaka smještenih u grkljanu, sluznici različitih dijelova dišnih putova, ali prvenstveno dušnika i bronha (osobito u područjima bifurkacije dušnika, bronhijalnih grana) te pleuralnih listova. Rijetko je kašalj uzrokovan ekstrapulmonalnim procesima (na primjer, značajno povećanje lijevog atrija povezano sa srčanom manom i iritacijom vagusnog živca, refluksni ezofagitis ). Obično je oštećenje dišnih putova popraćeno naglim impulsima kašlja, ponekad u kombinaciji s boli, koja postaje izražena kada je zahvaćena pleura, posebno dubokim udahom, što završava napad kašlja.

Najčešće je kašalj uzrokovan izlučevinama stanica bronhijalne sluznice, sluzi, gnoja, krvi, kao i tumorima, stranim tijelima, kompresijom bronha izvana ili udisanjem raznih čestica prašine i nadražujućih tvari u lumen dišnih putova. U svim tim slučajevima, impuls kašlja prirodni je mehanizam za oslobađanje traheobronhijalnog stabla. Napade kašlja mogu uzrokovati niske temperature okoline.

Razlikuje se neproduktivni (obično suhi ) i produktivni (obično vlažni ) kašalj.

Suhi, neproduktivni, paroksizmalni kašalj koji je iscrpljujući i ne donosi olakšanje tipičan je brzi odgovor na udisanje tvari koje nadražuju sluznicu i ulazak (aspiraciju) stranog tijela. Karakterističan je znak akutnog bronhitisa, rane faze akutne upale pluća (osobito virusne), plućnog infarkta, početnog razdoblja astmatičnog napada, kada je sluz previše viskozna i ne izlučuje se kod napadaja kašlja, kao i pleuritisa, plućne embolije.

Suhom kašlju kod akutnog bronhitisa često prethodi osjećaj stezanja u prsima, otežano disanje. Produženi, neproduktivni, iscrpljujući kašalj obično je uzrokovan endobronhijalnim tumorom, kompresijom velikog bronha i dušnika izvana (na primjer, povećanim limfnim čvorovima medijastinuma), kao i plućnom fibrozom, kongestivnim zatajenjem srca. Suhi neproduktivni kašalj (ekstremni stupanj) može nalikovati piskanju i otežanom disanju ( stridoru ), često se javlja noću, a obično je uzrokovan tumorom velikog bronha ili dušnika (kao i njihovom kompresijom izvana). Često se neproduktivni kašalj manifestira bolnim napadima, pri čemu se razdoblje kašlja zamjenjuje dubokim disanjem, praćenim produženim zviždukom (hripavac), povezanim sa sužavanjem lumena dišnih putova (oticanje), konvulzivnim grčem ili akutnim edemom glasnica. Ako takav napad kašlja traje dulje, tada postaju uočljive otečene proširene vene vrata, cijanoza vrata i lica, što je uzrokovano stagnacijom venske krvi zbog povećanog intratorakalnog tlaka i otežanog odljeva krvi u desni atrij.

Vlažni (produktivni) kašalj karakterizira se iskašljavanjem sputuma, tj. bronhijalnog i alveolarnog sekreta, čije je povećano stvaranje u akutnoj fazi bolesti obično znak bakterijske ili virusne infekcije ( akutni traheobronhitis ), upalnog infiltrata pluća (upala pluća). Kronični produktivni kašalj simptom je kroničnog bronhitisa, bronhiektazije. U svim tim slučajevima, jačina impulsa kašlja prvenstveno ovisi o postojećoj razlici između tlaka u dišnim putovima i atmosferskog tlaka. Istovremeno, naglo se povećava nakon zatvaranja glotisa na visini dubokog udaha pod djelovanjem trbušne preše i dijafragme, što u trenutku sljedećeg izdisaja dovodi do toga da zrak izbija ogromnom brzinom, koja varira na različitim razinama bronhijalnog stabla (od 0,5 m/s do brzine uragana od 50-120 m/s).

Obično su dugi napadaji kašlja koji završavaju iskašljavanjem sputuma, često posebno jaki prije spavanja, a još izraženiji ujutro nakon spavanja, karakteristični za kronični bronhitis. Ponekad takav napadaj kašlja može uzrokovati sinkopu - svojevrsni sindrom nesvjestice uzrokovane kašljem.

Među mogućim komplikacijama produljenog paroksizmalnog kašlja treba spomenuti pneumomedijastinum (proboj zraka u medijastinum).

Iz nekih razloga, sputum koji se stvara, unatoč snažnom impulsu kašlja, u nekim slučajevima se ne iskašljava, što je obično zbog njegove povećane viskoznosti ili voljnog gutanja. Često blagi kašalj i oskudna količina sputuma pacijenti ne smatraju znakom bolesti (na primjer, uobičajeni jutarnji kašalj pušača ), što liječnika navodi da postavi posebno pitanje o tome. U nekim situacijama (pražnjenje plućnog apscesa, velike i višestruke bronhiektazije), iskašljavanje sputuma događa se odjednom "punim ustima", posebno u nekim položajima tijela pacijenta ("jutarnji WC bronha" - njihova posturalna ili pozicijska drenaža). Kod jednostranih bronhiektazija pacijenti radije spavaju na zahvaćenoj strani kako bi spriječili kašalj koji ih muči. Ali upravo u toj situaciji posturalna drenaža dobiva značaj terapijskog postupka koji potiče uklanjanje bronhijalnog sadržaja, što je, osim posebnog držanja, potpomognuto produženim prisilnim izdisajem, koji stvara brzi protok zraka koji odnosi bronhalni sekret.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Proučavanje karakteristika sputuma

Analiza sputuma od velike je važnosti za dijagnozu plućnih bolesti, tj. proučavanje karakteristika sputuma koji se izlučuje ili dobiva posebnim metodama ( bronhoskopija s uklanjanjem bronhijalnog sadržaja). U ovom slučaju, pozornost se posvećuje količini, konzistenciji, vrsti, boji, prisutnosti nečistoća, mirisu, stratifikaciji sputuma, a uzimaju se u obzir i podaci dobiveni tijekom njegovog mikroskopskog (uključujući citološkog) pregleda. Dnevna sekrecija sputuma varira u širokim granicama, ponekad može doseći 1,0-1,5 litara (na primjer, kod velikih bronhiektazija, apscesa i tuberkuloznih šupljina pluća, srčanog i toksičnog plućnog edema, pražnjenja kroz bronh pleuralne šupljine kod gnojnog pleuritisa, bronhoreje s plućnom adenomatozom). Sputum može biti tekući ili viskozniji, što je povezano s prisutnošću sluzi u njemu, koja je posebno obilna ("mukozni" sputum) kod akutnih upalnih bolesti pluća, početnog razdoblja napada bronhijalne astme. Najčešće, sputum ima mukopurulentni izgled, rijetko tekući sputum ima serozni karakter (pretežno proteinski transudat), što se nalazi kod plućnog edema, kod alveolarnog staničnog karcinoma. Navedene značajke otkrivaju se pri taloženju sputuma, kada se podijeli u slojeve: gnoj se nakuplja na dnu žile (ponekad primjesa plućnog detritusa), zatim dolazi serozna tekućina, gornji sloj je predstavljen sluzi. Takav troslojni sputum može imati neugodan (truli, smrdljiv) miris, koji je obično karakterističan za anaerobnu ili kombinaciju anaerobne i streptokokne bronhopulmonalne infekcije.

Žuti i zeleni sputum tipičan je za bakterijsku infekciju, ponekad veliki broj eozinofila (alergija) daje žuti sputum. Kod teške žutice, sputum može nalikovati svijetloj žuči, sivi, pa čak i crni sputum dobivaju ljudi koji udišu ugljenu prašinu (rudari).

Prilikom pregleda pacijenta s produktivnim kašljem potrebno je uzeti materijal iz traheobronhijalnog stabla (ne slinu) i obojiti ga Gramovom metodom.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Hemoptiza

Od velike kliničke važnosti je otkrivanje krvi u sputumu, čije različite količine daju mu ružičastu, crvenu, smeđu boju. U domaćoj literaturi, termini "hemoptizen" i "hemoptoe" obično se koriste za označavanje hemoptize, ali u praktičnom smislu važno je razlikovati krvave nečistoće u sputumu (hemoptizen) od oslobađanja čiste grimizne krvi (hemoptoe), koja je, u pravilu, pjenasta. Masivna hemoptoa se javlja kada krvarenje prelazi 200 ml dnevno, što obično zahtijeva bronhološku, angiološku (okluzija bronhijalne arterije) ili kiruršku (resekcija, podvezivanje bronhijalnih arterija) intervenciju. Krv se u sputumu može otkriti u obliku krvavih pruga ili pjenaste grimizne mase s alkalnom reakcijom (plućno krvarenje). Prije svega, potrebno je isključiti ulazak krvi u sputum iz nosa, nazofarinksa, ulkusa grkljana, polipa gornjih dišnih putova, sadržaja želuca u slučaju krvarenja iz proširenih vena jednjaka ili oštećenja želučane sluznice.

Od velike dijagnostičke važnosti je otkrivanje epizoda duboke venske tromboze (oticanje donjih ekstremiteta) s plućnom tromboembolijom i plućnim infarktom ili akutnom respiratornom infekcijom koja prethodi hemoptizi.

Uzroci hemoptize

Često

• Bronhogeni rak.
• Bronhiektazije (osobito "suhe").
• Plućna tuberkuloza.
• Plućni infarkt.
• Povišeni intrapulmonalni tlak zbog upornog kašlja.
• Apscesi i gangrena pluća.
• Akutna pneumonija, obično lobarna.
• Akutni bronhitis, traheitis, laringitis uzrokovan virusnom infekcijom.
• Srčana mana ( mitralna stenoza ).
• Kongestivno zatajenje srca.
• Strana tijela u bronhima.
• Trauma ždrijela i dišnih putova

Rijetko

• Plućna embolija
• Goodpastureov sindrom.
• Vaskulitis.
• Oštećenje pluća kod difuznih bolesti vezivnog tkiva.
• Plućne arteriovenske fistule.
• Trombocitopenična purpura.
• Aktinomikoza pluća.
• Hemofilija.
• Rendu-Oslerov sindrom (kongenitalna telangiektazija).

Više o uzrocima hemoptize pročitajte u ovom članku.

Obično se hemoptiza javlja kod akutnog bronhitisa, upale pluća (hrđavi sputum), bronhiektazija (obično "suha", posebno opasna u smislu plućnog krvarenja, "suha" bronhiektazija gornjeg režnja), bronhogenog raka (obično umjerena, ali uporna hemoptiza, rjeđe sputum u obliku "malinove žele"), s apscesima i tuberkulozom (oštećenje bronha, kavernozni proces), plućnim infarktom, kao i kongestivnim zatajenjem srca, mitralnom stenozom, traumom i stranim tijelima bronha, plućnim arteriovenskim fistulama i telangiektazijama (dilatacija završnih dijelova malih krvnih žila).

Kod prave hemoptize krv je u početku jarko crvene boje, a zatim (1-2 dana nakon krvarenja) počinje tamniti. Ako se mala količina svježe krvi stalno oslobađa tijekom nekoliko dana, treba posumnjati na bronhogeni rak.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bol u prsima

Jedna od pritužbi koja navodi na razmišljanje o respiratornim bolestima je bol u prsima, a najčešći uzrok boli je pleuralno oštećenje u obliku upale (suhi pleuritis), rjeđe u obliku adhezivnog procesa (posljedica prethodnog pleuritisa) ili tumora. Karakteristične značajke pleuritične boli su njezina težina, jasna povezanost s aktom disanja (oštro povećanje na visini udisaja, pri kašljanju, kihanju, smanjenje imobilizacijom prsnog koša) i položaj tijela (povećana pri savijanju na zdravu stranu i oslabljena kada je tijelo postavljeno na bolesnu stranu). Potonje je karakteristično prvenstveno za pleuritis i subpleuralno plućno zbijanje (upala pluća, plućni infarkt, tumor pluća), kada dolazi do iritacije živčanih receptora parijetalne pleure prilikom trljanja oba njezina sloja, bol se smanjuje ili nestaje nakon pojave tekućine u pleuralnoj šupljini (eksudat, transudat).

Pleuritični bol dobiva poseban karakter razvojem spontanog pneumotoraksa (pojava zraka u pleuralnoj šupljini). Akutna ruptura visceralnog pleuralnog listića dovodi do iznenadnog napada oštre boli u određenom dijelu prsnog koša, praćenog nedostatkom daha zbog akutnog kolapsa ( atelektaze ) zbog kompresije dijela pluća zrakom koji je ušao u pleuralnu šupljinu i hemodinamskim poremećajima (pad krvnog tlaka - kolaps) zbog pomicanja medijastinalnih organa. Kod medijastinalnog emfizema koji prati pneumotoraks, bol može nalikovati onoj kod infarkta miokarda.

Određena značajka je pleuralna bol povezana s uključenošću dijafragmalnog dijela pleure u proces (dijafragmalni pleuritis). U tim slučajevima primjećuje se iradijacija u odgovarajućoj polovici vrata, ramena ili trbuha (iritacija dijafragmalnog dijela peritoneuma) s imitacijom slike akutnog abdomena.

Bol u prsima može biti uzrokovana zahvaćenošću interkostalnih živaca ( interkostalna neuralgija se obično otkriva bolom tijekom palpacije interkostalnih prostora, posebno kralježnice, pazuha, sternuma), mišića (miozitis), rebara ( frakture, upala periosta), kostosternalnih zglobova (hondritis). Osim toga, bol u prsima javlja se kod herpes zostera (ponekad čak i prije pojave karakterističnih vezikularnih osipa duž interkostalnog prostora).

Bol iza sternuma u gornjem dijelu može biti uzrokovana akutnim traheitisom; češći bolovi u prsima stiskajuće, pritisne prirode, koji podsjećaju na bol u srcu, mogu biti povezani s patološkim procesima u medijastinumu (akutni medijastinitis, tumor).

Potrebno je imati na umu bol koja se širi u prsa kod akutnog kolecistitisa, apscesa jetre, upale slijepog crijeva i infarkta slezene.

Dispneja

Dispneja je jedna od uobičajenih tegoba povezanih s plućnim bolestima, iako se ovaj klinički znak javlja s približno istom učestalošću kod srčanih bolesti; ponekad je dispneja povezana s pretilošću, teškom anemijom, intoksikacijom, psihogenim (npr. histerijom ) čimbenicima.

Pročitajte o drugim uzrocima kratkoće daha u ovom članku.

Subjektivno, dispneja se osjeća kao nelagoda povezana s otežanim disanjem, osjećajem stezanja u prsima pri udisaju i nedostatkom zraka, nemogućnošću dubokog udaha i potpunog ispuštanja zraka pri izdisaju, kao opće neugodno stanje zbog hipoksemije i hipoksije (nedovoljne zasićenosti krvi i tkiva kisikom). Teško respiratorno zatajenje s hiperkapnijom (na primjer, s teškim plućnim emfizemom, teškim zatajenjem srca) može dovesti do smanjenja subjektivnog osjećaja dispneje zbog određene navikavanja na dispneju ili specifičnog stanja anestezije. Takav subjektivni osjećaj dispneje tek je nedavno pronašao konačno objašnjenje. Smatra se da glavnu ulogu igraju dišni mišići, od kojih se živčano uzbuđenje prenosi u respiratorni centar. Istu ulogu imaju i receptori pluća, posebno oni smješteni između plućnih kapilara i stijenke alveola (j-receptori), iritacija potonjih, posebno u uvjetima kapilarne hipertenzije i intersticijskog edema, uzrokuje hiperpneju, koja je posebno izražena kod kompresije i edema pluća, plućne embolije, difuznih fibrozirajućih procesa u plućima. Ovaj mehanizam ima vodeću važnost u osjećaju dispneje kod zatajenja lijeve klijetke, kada kompresija pluća zbog kongestije uzrokuje stimulaciju gore navedenih receptora, dispneja se smanjuje u vertikalnom položaju, na primjer u krevetu s povišenim uzglavljem (ortopneja).

Kod pacijenata s plućnim bolestima, dispneja je usko povezana s poremećajima u respiratornom mehanizmu, takva razina "disajnog rada" pri velikom naporu tijekom udisanja, uočena, na primjer, kod povećane krutosti bronha i pluća (otežana bronhijalna prohodnost, plućna fibroza) ili kod velikog volumena prsnog koša (plućni emfizem, napad bronhijalne astme), dovodi do povećanja rada respiratornih mišića (u nekim slučajevima uz uključivanje dodatnih mišića, uključujući skeletne).

Procjena pacijentovih pritužbi na kratkoću daha trebala bi započeti promatranjem njegovih disajnih pokreta u mirovanju i nakon fizičkog napora.

Objektivni znakovi dispneje su ubrzano disanje (više od 18 u 1 min), zahvaćenost pomoćnih mišića, cijanoza (kod plućnih bolesti, obično „topla“ zbog sekundarne kompenzacijske eritrocitoze).

Razlikuje se inspiratorna (otežano udisanje), ekspiratorna (otežano izdisanje) i miješana dispneja. Inspiratorna dispneja nastaje kada postoje prepreke za ulazak zraka u dušnik i velike bronhe (oticanje glasnica, tumor, strano tijelo u lumenu velikih bronha), ekspiratorna dispneja se opaža kod bronhijalne astme, a češće se primjećuje miješana varijanta dispneje.

Kratkoća daha može poprimiti karakter gušenja - iznenadni napad ekstremne kratkoće daha, koji najčešće prati bronhijalnu i srčanu astmu.

Postoje 4 vrste patološkog disanja.

1. Kussmaulovo disanje je duboko, ubrzano i karakteristično za pacijente s dijabetičkom komom, uremijom i trovanjem metilnim alkoholom.
2. Groccovo disanje ima valoviti karakter s izmjenom slabog plitkog disanja i dubljeg disanja, što se opaža u ranim fazama komatoznih stanja.
3. Cheyne-Stokesovo disanje prati pauza - apneja (od nekoliko sekundi do minute), nakon čega se pojavljuje plitko disanje, koje se do 5.-7. udaha povećava u dubinu do bučnog, zatim se postupno smanjuje i završava sljedećom pauzom. Ova vrsta disanja može biti kod pacijenata s akutnom i kroničnom cerebralnom cirkulacijskom insuficijencijom, posebno kod starijih osoba s izraženom aterosklerozom moždanih žila.
4. Biotovo disanje očituje se jednoličnim izmjenom ritmičnih, dubokih disajnih pokreta s pauzama do 20-30 sekundi. Opaža se kod pacijenata s meningitisom, u atonalnom stanju kod pacijenata s teškim cerebrovaskularnim insultom.

Kod plućnih bolesti često se javljaju općenitije tegobe: gubitak apetita, gubitak težine, noćno znojenje (često uglavnom u gornjoj polovici tijela, posebno u glavi); karakteristično je povišenje tjelesne temperature s različitim vrstama temperaturnih krivulja: stalni subfebrilni ili febrilni (akutna upala pluća), hektička vrućica ( pleuralni empijem i druge gnojne bolesti pluća) itd.; moguće su manifestacije hipoksije poput tremora ruku i konvulzija. U uznapredovalim stadijima kroničnog plućnog procesa pojavljuju se bolovi u desnom hipohondriju ( povećanje jetre ) i oticanje donjih ekstremiteta - znakovi zatajenja srca s dekompenziranim " plućnim srcem " (smanjenje kontraktilnosti mišića desne klijetke zbog perzistentne visoke hipertenzije u žilama plućne cirkulacije zbog teškog plućnog procesa).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]