Encefalitični meningitis: uzroci, simptomi, liječenje

Prema medicinskoj terminologiji, encefalitični meningitis se ispravnije naziva meningoencefalitis, budući da kod ove zarazne bolesti upalni proces ne zahvaća samo moždane ovojnice, već i njegovu supstancu. [ 1 ]

Epidemiologija

Kao što pokazuje klinička statistika, u polovici slučajeva etiološki agens meningoencefalitisa nije identificiran.

Meningitis i encefalitis uzrokovan Listerijom javljaju se u 20% slučajeva kod novorođenčadi i starijih osoba, a stopa smrtnosti je 22%.

Tuberkulozni meningitis i encefalitis čine otprilike 6% svih slučajeva ekstrapulmonalne tuberkuloze, ali to je najteži ekstrapulmonalni oblik bolesti s visokom stopom smrtnosti. [ 2 ]

U slučaju rubeole, encefalitični meningitis stručnjaci smatraju neurološkom komplikacijom, čija učestalost ne prelazi jedan slučaj na pet tisuća pacijenata.

Herpesvirusni meningoencefalitis čini oko 10% svih slučajeva ove bolesti. Godišnja incidencija herpes simpleks encefalitisa iznosi otprilike 2 do 4 slučaja na 1.000.000 stanovnika diljem svijeta. Samo trećina slučajeva oštećenja moždane membrane i tkiva rezultat je početne infekcije HSV-om tipova 1 i 2; u preostalim slučajevima, encefalitični meningitis povezan je s aktivacijom latentne infekcije koja je već prisutna u tijelu. [ 3 ]

Uzroci encefalitični meningitis

Virusne, bakterijske, gljivične i parazitske infekcije glavni su uzroci encefalitičnog meningitisa. [ 4 ]

Virusnu upalu moždanih ovojnica (meninga) s istovremenim upalnim procesom u moždanoj tvari (cerebrum materia) mogu izazvati:

• virusi herpes simpleksa HSV1 i HSV2 (genitalni); [ 5 ]
• Virus varicella zoster (VZV3) – virus vodenih kozica; [ 6 ]
• Rubella virus (RuV) iz porodice Matonaviridae – virus rubeole; [ 7 ]
• virus ospica (Morbilli virus ); [ 8 ]
• RNA arbovirus iz obitelji Flaviviridae – virus krpeljnog encefalitisa (ili arbovirus). [ 9 ], [ 10 ]

Bakterijski meningoencefalitis mogu uzrokovati meningokoki (Neisseria meningitidis), listerija (Listeria monocytogenes), bakterija Mycobacterium tuberculosis (uzročnik tuberkuloze), a također i blijedi treponem (Treponema pallidum), koji dovodi do razvoja sifilisa. Istovremeno, postupno razvijajući encefalitični meningitis kod tuberkuloze zapravo je jedan od njezinih ekstrapulmonalnih oblika - tuberkuloza živčanog sustava, a oštećenje mozga uzrokovano T. pallidum može se definirati kao sifilitički meningoencefalitis, meningovaskularni sifilis ili neurosifilis. [ 11 ], [ 12 ]

Gljivične infekcije povezane s oštećenjem mozga uključuju prirodno prisutne kriptokoke (Cryptococcus neoformans) i, u rijetkim slučajevima, endemske gljivične infekcije poput Histoplasma capsulatum, koje najčešće uzrokuju plućnu mikozu. Međutim, prema nekim podacima, oštećenje središnjeg živčanog sustava opaža se u 5-10% slučajeva diseminirane histoplazmoze. [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Parazitske protozoe koje mogu zaraziti ljude i uzrokovati meningoencefalitis uključuju:

• stanovnica slatke vode Naegleria fowleri - jednoćelijska ameba Naegleria f owleri tipa Percolozoa;
• Toxoplasma gondii, kojom se može zaraziti kontaktom s hranom ili mačjim izmetom koji sadrži oociste ovog unutarstaničnog parazita.

Faktori rizika

Ključni čimbenici rizika za razvoj meningoencefalitisa uzrokovani su problemima s imunološkim sustavom: slabljenjem obrambenih snaga tijela.

Zauzvrat, imunitet se smanjuje u borbi protiv čestih infekcija različitih lokalizacija, u prisutnosti žarišta kronične infekcije (na primjer, u srednjem uhu, paranazalnim sinusima) ili progresivnih neoplazmi, neposredno nakon cijepljenja, u vezi s antikancerogenom i imunosupresivnom terapijom.

Rizik od razvoja takve upale povećan je kod novorođenčadi i djece u prvim godinama života, starijih osoba, trudnica, pacijenata s HIV-om, kao i kod onih s postojećim autoimunim bolestima, teškom disfunkcijom organa i dijabetesom.

Rizik od neurosifilisa, poput tuberkuloznog meningoencefalitisa, povećan je u slučajevima kada se bolest ne liječi u ranoj fazi.

Plivanje u slatkoj vodi (uključujući vodene parkove) povećava rizik od invazije amebom Naegleria f owleri s razvojem protozoalnog meningoefalitisa, posebno kod djece.

Patogeneza

Prilikom odgovaranja na pitanje je li encefalitični meningitis zarazan ili ne, stručnjaci ističu da se osoba može zaraziti virusima (spomenutim ranije) od nekog drugog, ali sam encefalitis se ne prenosi s osobe na osobu.

Ali meningokoki (Neisseria meningitidis) mogu se dobiti od bolesne osobe - tijekom prodromalnog razdoblja meningoencefalitisa (koji traje 4-6 dana). Kod sifilitičnog meningoencefalitisa, oštećenje membrana i tkiva mozga rezultat je reaktivacije treponema tijekom neliječenog sifilisa (koji se prenosi spolnim putem i kućnim kontaktom). Iako patogeneza neurosifilisa nije u potpunosti proučena, pretpostavlja se da se infekcija, šireći se krvlju i limfom, može akumulirati u tkivima uz krvne žile, nakon čega slijedi upala i obliteracija (sužavanje lumena) krvnih žila koje opskrbljuju mozak krvlju i njegove membrane.

Listerija se može zaraziti putem kontaminirane hrane. Ove bakterije inficiraju leukocite krvi i limfe te s njima, prevladavajući krvno-moždanu barijeru, prodiru u mozak. Tamo se množe, tvoreći granulome, što dovodi do fokalne nekroze tkiva.

Virusni virioni, kada dođu u kontakt sa stanicama sluznica, vežu se za receptore na njihovoj površini i – fagocitozom, izravnim oslobađanjem genomskih nukleinskih kiselina ili fuzijom virusne kapside s membranom stanice domaćina – oštećuju tkiva, uzrokujući zaštitnu antigensku reakciju u obliku upale.

Virus krpeljnog encefalitisa prenosi se prijenosnim putem: ugrizima iksodidnih krpelja. A patogeneza leži u distrofiji moždanih neurona i njihovoj nekrozi kao rezultat prodiranja virusa u opći krvotok kroz vaskularni endotel, čije stanice oštećuju virusni citolitički enzimi. Nakon ulaska u cerebrospinalnu tekućinu, virus napada moždane ovojnice i neurogliju.

Kriptokoke, kao i spore histoplazme, ulaze u tijelo udahnutim zrakom, a njihov mehanizam djelovanja posljedica je oštećenja fagocitnih stanica, unutar kojih infekcija prolazi kroz KMB (mikrobiolozi ovaj put nazivaju mehanizmom trojanskog konja), prodire u krv i cerebrospinalnu tekućinu, a zatim u mozak, gdje se gljivice nastavljaju razmnožavati, tvoreći kolonije.

Kada voda zaražena trofozoitima Naegleria fowleri uđe u nosnu šupljinu, infekcija se zadržava na olfaktornom epitelu, utječući na njegove receptore i prodirući kroz kranijalni olfaktorni živac iza kribriformne ploče kosti između nosne i kranijalne šupljine, a zatim u moždane membrane i tkiva. Amebni trofozoiti apsorbiraju stanice moždanog tkiva, uništavajući ih cijelim nizom svojih enzima.

Simptomi encefalitični meningitis

Ovisno o uzročniku encefalitskog meningitisa, prvi znakovi pojavljuju se nakon različitog vremena i izraženi su različitim intenzitetom. Najčešće su to slabost, opća malaksalost, glavobolja i naglo povišena temperatura (˂ +39°C).

Zatim se javlja ukočenost (krutost) mišića vrata, osjetljivost na jako svjetlo, zamagljen vid i dvostruki vid, problemi s govorom ili sluhom.

Simptomi krpeljnog meningoencefalitisa počinju jedan do tri tjedna nakon uboda krpelja (ljudi ga često jednostavno ne primjećuju) i mogu uključivati glavobolju, vrućicu, mijalgiju i artralgiju, mučninu, zbunjenost. Nakon toga slijede napadaji, gubitak osjeta ili paraliza određenih područja lica ili tijela; pacijenti mogu pasti u komu. [ 16 ]

Meningoencefalitis uzrokovan HSV-om 1 također počinje glavoboljom i vrućicom koja traje 5-6 dana, nakon čega slijede tremor i napadaji, slabost mišića, halucinacije te poremećaji svijesti i ponašanja.

Hemoragična upala moždanih membrana i tkiva kod amebnog meningoencefalitisa razvija se brzo, u većini slučajeva s fatalnim ishodom.

Kada je prisutna Listeria monocytogenes, može se razviti gnojni encefalitični meningitis sa subkortikalnim apscesima u strukturama kao što su talamus i produžena moždina.

Encefalitični meningitis kod djece u prvoj godini života manifestira se simptomima poput vrućice, letargije, neuspjeha buđenja za hranjenje, povraćanja, spastičnosti skeletnih mišića tijela, razdražljivosti i ispupčenja prednje fontanele. [ 17 ]

Komplikacije i posljedice

Encefalitični meningitis je opasan zbog svojih komplikacija i posljedica, [ 18 ] koje uključuju:

• hidrocefalus koji dovodi do intrakranijalne hipertenzije;
• oštećenje kranijalnih živaca, što dovodi do problema s govorom, gutanjem, vidom, sluhom, koordinacijom pokreta, pamćenjem;
• stvaranje intracerebralne ciste;
• konvulzije različitog intenziteta, uključujući generalizirane;
• gašenje funkcija moždane kore s razvojem apaličnog sindroma.
• problemi s pamćenjem, promjene osobnosti i ponašanja, problemi s govorom i jezikom

Djeca doživljavaju poremećaje mentalnog i psihološkog razvoja, a kod upale uzrokovane herpesvirusom često su zahvaćena tkiva frontalnih režnjeva mozga, što uzrokuje promjene u ponašanju i osobnosti.

Posljedice sifilitičkog meningoencefalitisa (neurosifilisa) su tabes dorsalis, opća pareza, spastična i progresivna paraliza, oftalmološki poremećaji i djelomični gubitak kognitivnih sposobnosti.

Oštećenje donjih motornih neurona i spinalni arahnoiditis - uz poremećaje hoda i kognitivne promjene - teške su komplikacije kriptokoknog meningoencefalitisa.

Zbog jakog oticanja i oštećenja mozga, koma se razvija kod encefalitičnog meningitisa, za više detalja vidi – Cerebralna koma.

Dijagnostika encefalitični meningitis

Što se ranije dijagnosticira meningoencefalitis, to se prije može liječiti, što povećava šanse pacijenta za oporavak.

Prvo se provodi pregled, prikuplja anamneza i utvrđuju klinički simptomi. Uzimaju se sljedeći testovi: opća krvna slika, krvna slika na antitijela (IgM i IgG) na viruse, na RW; serološka analiza krvnog seruma; opća, PCR i mikrobiološka analiza cerebrospinalne tekućine (CSF) - za određivanje vrste patogene infekcije.

Koriste se instrumentalna dijagnostika: neuroimaging pomoću kompjuterizirane tomografije mozga ili magnetske rezonancije (MRI) te elektroencefalografija (EEG) za praćenje električne aktivnosti mozga. [ 19 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza uključuje virusni encefalomijelitis, autoimuni encefalitis, meningealnu karcinomatozu, vaskulitis središnjeg živčanog sustava itd. Također je važno razlikovati virusni i bakterijski (ili gljivični) meningoefalitis.

Liječenje encefalitični meningitis

Liječenje meningoencefalitisa, kao i liječenje meningitisa, uključuje uklanjanje temeljnog uzroka, ublažavanje simptoma i podršku tjelesnim funkcijama. Upala membrana i tkiva mozga obično se liječi na odjelu intenzivne njege. [ 20 ]

Kako liječiti meningokokni meningoefalitis, pročitajte u publikaciji - Meningokokna infekcija

Više o liječenju listerioze meningoencefalitisa antibioticima pročitajte u članku - Listerioza

U slučajevima tuberkulozne etiologije upale koristi se antibiotik Rifampicin ( Macox ), a u slučajevima neurosifilisa penicilin i ceftriakson (Cefamed, Triaxone).

U slučaju encefalitičnog meningitisa virusne etiologije, primjenjuju se glukokortikosteroidi, na primjer deksametazon. A ako je meningoencefalitis uzrokovan virusima HSV1, HSV2 ili Varicella zoster, parenteralno se primjenjuje antivirusni lijek Aciklovir ili Ganciklovir.

Kriptokokni meningoencefalitis liječi se na isti način kao i kriptokokni meningitis: polienskim antibiotikom amfotericinom B i fungicidom flucitozinom.

Liposomalni amfotericin B se također koristi za liječenje encefalitičnog meningitisa uzrokovanog histoplazmom; tada se propisuje dugotrajna primjena fungicidnog lijeka itrakonazola (Itracon, Sporagal) u obliku kapsula ili tableta ketokonazola.

Godišnja incidencija herpes simpleks encefalitisa u svijetu iznosi otprilike 2 do 4 slučaja na 1.000.000 stanovnika. Samo trećina slučajeva oštećenja moždane membrane i tkiva posljedica je početne infekcije HSV-om tipova 1 i 2; u preostalim slučajevima, encefalitični meningitis povezan je s aktivacijom već latentne infekcije u tijelu.

Osim toga, intenzivna terapija se provodi intravenskim infuzijama za održavanje tjelesnih funkcija i ublažavanje simptoma.

Prevencija

Srećom, prevencija encefalitičnog meningitisa nije ograničena samo na poštivanje pravila osobne higijene i korištenje sredstava protiv krpelja, koja mogu spriječiti zaraznu infekciju. [ 21 ]

Postoje učinkovita cjepiva, pa se trebate cijepiti protiv krpeljnog encefalitisa, vodenih kozica i meningokokne infekcije.

Prognoza

Nisu svi slučajevi encefalitičnog meningitisa dobri u prognozi: ona varira ovisno o specifičnoj infekciji, težini bolesti i pravovremenosti liječenja.

U blagim slučajevima i s malo ili bez simptoma, pacijenti se oporavljaju unutar nekoliko tjedana, iako može proći i nekoliko mjeseci dok se ne uklone neurološke posljedice. [ 22 ]

U teškim slučajevima moguće je nepovratno oštećenje mozga ili smrt. Smrtonosni ishod u slučajevima upale moždanih membrana i tkiva procjenjuje se na približno 10%, u slučajevima encefalitičnog meningitisa uzrokovanog HSV-om - na 20%, a u slučajevima oštećenja mozga amebom Naegleria fowleri - na gotovo 98%.