Povraćanje krvi

Hematemeza ili povraćanje krvi vrlo je ozbiljan simptom koji znači da postoji krvarenje u jednjaku, želucu ili dvanaesniku, odnosno gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Takvo povraćanje može biti sa sadržajem želuca (kao krv) ili samo s krvlju (jarkocrvena ili tamnija).

Uzroci krvavog povraćanja

Najčešći uzroci ovog simptoma povezani su s gastrointestinalnim problemima i uključuju:

• Bolesti jednjaka, prvenstveno erozivni i hemoragični ezofagitis i peptički ulkus jednjaka; [ 1 ]
• Uzrokovanje erozije jednjaka [ 2 ] povrat kiseline iz želučane šupljine u jednjak kod teške gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB); [ 3 ], [ 4 ]
• Kronični refluksni gastritis; [ 5 ], [ 6 ]
• Krvarenje iz čira na želucu i dvanaesniku. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kao posljedica ciroze jetre, portalna hipertenzija, tj. povećani tlak u portalnoj veni (veni portalnog sustava jetre), [ 10 ] može dovesti do varikoziteta jednjaka i želuca s stanjivanjem njihovih vaskularnih stijenki - što uzrokuje njihovo pucanje i povraćanje krvi. [ 11 ]

Iznenadno povraćanje krvi i bol u trbuhu (u epigastričnom području) simptomi su ne samo pogoršanja peptičkog ulkusa i pankreatitisa (akutne ili kronične upale gušterače) [ 12 ], već i crijevne amiloidoze. [ 13 ]

Prekomjerna konzumacija alkohola dovodi do iritacije sluznice ždrijela s ulceracijom i krvarenjem, a u prisutnosti gastritisa - do oštećenja želučane sluznice, pa se može pojaviti povraćanje krvi nakon alkohola. U tom slučaju može doći do neklizajuće rupture sluznice gastroezofagealnog spoja (kompleksni gastroezofagealni ventil), nazvane Mallory-Weissov sindrom, koji je izazvan čestim gušenjem ili jakim povraćanjem kod kronične zlouporabe alkohola. [ 14 ], [ 15 ]

Može se javiti i povraćanje krvi kod trovanja dušičnom kiselinom, arsenom i njezinim spojevima, živom, formaldehidom itd. Ostali simptomi, kao kod trovanja dušičnom kiselinom, su oticanje grla, otežano disanje, nagli pad krvnog tlaka.

Povraćanje grimizne krvi javlja se kod gastrointestinalnog krvarenja, koje gastroenterolozi povezuju sa značajnom erozijom sluznice ili peptičkim ulkusom želuca i dvanaesnika. [ 16 ], [ 17 ]

U pravilu, povraćanje žuči s krvlju rezultat je prisutnosti konkremenata (kamenaca) u žučnom mjehuru, tj. bolesti žučnih kamenaca. Osim toga, stagnacija žuči s takvim simptomima moguća je kod pacijenata s bolestima jetre ili gušterače.

Vrućica i povraćanje krvi tipični su za virusne hemoragijske groznice [ 18 ] i često se javljaju kod helmintskih bolesti: crijevne strongiloidoze (uzrokovane crijevnom nematodom morske trave Strongyloides stercoralis) [ 19 ] i jetrene ili crijevne šistosomijaze (razvija se kada je zaražena parazitom Schistosoma mansoni). [ 20 ], [ 21 ]

Među etiološkim čimbenicima povraćanja s krvlju ističu se i:

• Krvarenje iz nosa s krvlju u grlu i želucu;
• Dugotrajna upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), kao i bisfosfonata koji se koriste za liječenje osteoporoze;
• Izvođenje medicinskih postupaka s nenamjernom traumom želuca ili jednjaka;
• Izloženost visokim dozama zračenja;
• Maligni tumori želuca, jednjaka ili ždrijela.

Povraćanje krvi kod bebe

Kod djece se hematemeza može manifestirati:

• Strana tijela jednjaka;
• Hemoragijska bolest novorođenčeta, koja se manifestira nekoliko dana nakon rođenja (uz crnu boju stolice - melena i prisutnost krvi u mokraći - hematurija); [ 22 ]
• Dielafoisova vaskularna malformacija, velika vijugava arterija u submukozi želučane stijenke (koja kolabira i krvari s ponavljajućim povraćanjem krvi i melene);
• Kongenitalna hemoragična telangiektazija (Osler-Weber-Rendueova bolest), rijetka nasljedna bolest koja rezultira abnormalnim stvaranjem krvnih žila u koži, sluznicama i organima probavnog trakta; [ 23 ]
• Ulcerozni tumor želuca ili nasljedni difuzni rak želuca; [ 24 ]
• Intraabdominalnog ne-Hodgkinovog limfoma. [ 25 ]

Povraćanje krvi u trudnoći

Mučnina i povraćanje kod toksikoze u ranoj trudnoći česta su pojava koja se zbog dramatične promjene hormonske pozadine primjećuje kod 75-85% svih trudnica. Iako su kod većine žena ovi simptomi ograničeni na prvo tromjesečje, neke ih žene doživljavaju mnogo dulje. A žene s teškom mučninom i povraćanjem - zbog stalne iritacije sluznice jednjaka i stražnjeg dijela ždrijela - mogu iskusiti povraćanje krvi tijekom trudnoće. [ 26 ]

No u najjednostavnijem slučaju, hematemeza je posljedica oticanja, bolnosti, preosjetljivosti i krvarenja desni tijekom trudnoće (jer trudnice imaju povećan volumen krvi u cirkulaciji). Također, pritisak na stijenke intranazalnih krvnih žila povećava se u trudnoći - s povećanom vjerojatnošću krvarenja iz nosa.

Patogeneza

U produženoj moždini nalazi se centar za povraćanje koji kontrolira čin povraćanja; upravo taj centar pokreće niz kontrakcija glatkih mišića koji oblažu probavni trakt.

Refleks povraćanja posredovan je glavnom visceralnom senzornom jezgrom mozga, jezgrom solitarnog trakta (NTS), koja kontrolira gastrointestinalni trakt putem IX i X para kranijalnih živaca: lingvalnog (n. Glossopharyngeus) i vagusnog (n. Vagus) živca.

Glavni provocirajući faktor u patogenezi krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta - upala i oštećenje sluznice želuca i dvanaesnika kada je poremećena ravnoteža lučenja želučane kiseline i zaštita sluznice od njezinih učinaka.

Kako se ulceracija širi u submukozni sloj (prožet krvnim žilama), stanice tkiva vaskularne stijenke slabe i umiru, što rezultira oštećenjem i naknadnim krvarenjem.

Za mehanizam hematemeze kod peptičkog ulkusa, pogledajte publikaciju - krvarenje iz želučanog i 12 peptičkog ulkusa

Patogeneza povraćanja posljedica je utjecaja neurotransmitera (glutaminske kiseline, acetilkolina, noradrenalina, serotonina) na aferentne vlaknaste neurone vagusnog živca, što dovodi do aktivacije eferentnih vlakana vagusnog i laringealnog živca, koji provode signale u gornji gastrointestinalni trakt. U donjim dijelovima probavnog trakta impulsi prolaze kroz vagusni i simpatički živac, a kroz spinalne živce (dijafragmalni i torakoabdominalni) do dijafragme i trbušnih mišića (prednje trbušne stijenke), uzrokujući njihovu kontrakciju.

Prvo se opuštaju mišići stijenke želuca, nakon čega slijedi retrogradna peristaltika tankog crijeva (čiji je dio i dvanaesnik). Druga faza započinje zastojem disanja usred udisaja; zatim se podižu hioidni mišić i grkljan, otvarajući gornji ezofagealni sfinkter (između ždrijela i jednjaka); istovremeno - zbog stimulacije unutarnje grane gornjeg laringealnog živca (n. Laryngeus superior) - vokalizacija gornjeg ezofagealnog sfinktera. Laryngeus superior) - vokalna pukotina grkljana se refleksno zatvara, a meko nepce zbog kontrakcije mišića levator veli palatini (inerviranog rekurentnim laringealnim živcem) podiže se i zatvara nazofarinks.

Zatim se aktiviraju dijafragmalni, vanjski interkostalni i abdominalni motorni neuroni, koji osiguravaju kontrakciju dijafragme, inspiratornih interkostalnih mišića i mišića prednjeg trbušnog zida, što dovodi do povećanja intraabdominalnog tlaka i kretanja želučanog sadržaja prema gore s njegovim izbacivanjem.

Dijagnostika krvavog povraćanja

Anamneza i informacije o vremenu, učestalosti, količini i prirodi povraćanja, kao i povezanim simptomima (dispepsija, epigastrična bol, disfagija, melena, gubitak težine itd.) važni su za dijagnozu povraćanja krvi.

Instrumentalna dijagnostika, uključujući rendgenski snimak jednjaka i želuca; endoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika; ultrazvuk gastrointestinalnog trakta, ultrazvuk abdomena.

Za laboratorijske pretrage uzimaju se: opća krvna slika, kompleksni metabolički panel (biokemijski test krvi), koagulogram (test zgrušavanja krvi), koprogram (analiza stolice), analiza stolice na skrivenu krv.

Diferencijalna dijagnoza povraćanja s krvlju osmišljena je kako bi se utvrdio njegov uzrok.

Također pročitajte:

• Dijagnoza peptičkog ulkusa

Dijagnoza kroničnog ezofagitisa

• Dijagnoza raka želuca
• Portalna hipertenzija - Dijagnoza
• Intestinalna amiloidoza - Dijagnoza

Liječenje krvavog povraćanja

Pacijentima koji povraćaju krv i koji su hemodinamski nestabilni može biti potrebna hitna transfuzija krvi ili svježe smrznute plazme te primjena oktreotida ili terlipresina (Remestip) za smanjenje visceralnog protoka krvi.

Liječenje peptičkog ulkusa sastoji se od injekcija adrenalina i elektrokoagulacije krvarećih žila tijekom gastroskopije, nakon čega slijedi intravenska primjena lijekova iz skupine inhibitora protonske pumpe za smanjenje lučenja želučane kiseline.

Mogućnosti liječenja ovise o sumnjivim ili potvrđenim temeljnim uzrocima:

• Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) - Liječenje
• Liječenje čira na želucu i dvanaesniku
• Kronični pankreatitis: liječenje lijekovima i kirurško liječenje
• Strana tijela jednjaka - Liječenje
• Šistosomijaza - liječenje i prevencija
• Liječenje raka želuca

Aktivno krvarenje iz varikoznih vena jednjaka zahtijeva endoskopsku skleroterapiju, a u slučaju perzistentne portalne hipertenzije, kirurško liječenje sastoji se u stvaranju bypass komunikacijskog puta između ulazne portalne vene i izlazne jetrene vene transjugularnim intrahepatičnim portosistemskim šantom.

Prema riječima stručnjaka, operaciji se obično pribjegava ako se izvor krvarenja ne može endoskopski identificirati i ako je potrebna laparotomija.

Komplikacije i posljedice

Moguće komplikacije povraćanja krvi uključuju dehidraciju s elektrolitskim disbalansom, akutnu posthemoragijsku anemiju i teški gubitak krvi, gdje smanjenje volumena arterijske krvi stvara rizik od hipovolemijskog šoka. Za više informacija pogledajte - hipovolemija