Rak gušterače - simptomi

Simptomi raka gušterače su polimorfni i uvelike ovise o lokaciji, vrsti i veličini tumora, njegovom odnosu s obližnjim organima, trajanju bolesti (stadiju), prisutnosti ili odsutnosti metastaza. Simptomi početnog stadija karcinoma gušterače prilično su nejasni: gubitak težine, anoreksija, dispepsija, slabost, gubitak radne sposobnosti; njihova učestalost varira. Indikativnije je da se nijedan od ovih simptoma ne može ukloniti, a oni se postupno povećavaju, dodaju se novi simptomi. Zbog te "neizvjesnosti" simptoma, pacijenti se kasno obraćaju liječniku, ne ranije od 2-3 mjeseca nakon pojave prvih znakova bolesti (40%), a većina - nakon 6 ili čak 12 mjeseci, u prosjeku nakon 4,5 mjeseca. Nažalost, do relativno nedavno nisu bile dostupne ni metode za preciznu instrumentalnu i laboratorijsku dijagnostiku ove bolesti (ultrazvuk, CT itd. razvijeni su i postali dostupni tek prije 20-15 godina). Stoga, čak i uz relativno rano obraćanje nekih pacijenata za medicinsku pomoć (ali s nejasnim kliničkim simptomima), liječnici nisu imali priliku provesti ona istraživanja koja bi im omogućila da potvrde prisutnost tumora gušterače ako posumnjaju na onkološku bolest.

Imali su na raspolaganju samo neizravne, neinformativne metode, kao što su, na primjer, određivanje rendgenskim snimanjem povećanja udaljenosti između kralježnice i želuca, znakovi kompresijskog stiskanja dvanaesnika povećanom glavom gušterače (Frostbergov simptom) i povećanje ESR-a. U tom smislu, faza ambulantnog ili bolničkog pregleda često je zahtijevala ponavljanje pregleda i praćenje pacijenta tijekom vremena te je trajala dugo - ponekad nekoliko tjedana ili više. Kao rezultat toga, radikalna operacija mogla se izvesti samo kod 10-25% pacijenata. Ipak, u većini slučajeva, najuznemirujući simptomi za pacijente i prisiljavajući ih da posjete liječnika (ali to više nisu rani znakovi ove bolesti!) su bol u gornjoj polovici trbuha, anoreksija, gubitak težine koji prelazi u kaheksiju, dispeptičke pojave, opća malaksalost, gubitak snage i povišena temperatura.

U kasnijem razdoblju, pacijenti gotovo uvijek doživljavaju potpuni gubitak apetita, što se može nazvati anoreksijom pankreasa. I gubitak apetita i iscrpljenost su rani, stalni i uvijek progresivni simptomi; značajan gubitak težine (za 10-20 kg ili više u 2-3 mjeseca) gotovo se uvijek javlja kod ove vrste raka. Dispeptički simptomi ( mučnina, povraćanje, proljev ) su česti, što je neizbježno kod lezija probavnog trakta; steatoreja i kreatoreja, koje se javljaju u 10-15% slučajeva, zaslužuju pažnju. Rijetko se opaža jaka vrućica.

Bol u trbuhu kod raka gušterače vrlo je česta (70-80%); ima neke osobitosti. Kod raka glave gušterače bol je najčešće lokalizirana u desnom hipohondriju, ponekad nalikuje boli kod peptičkog ulkusa, kolecistitisa, napadaja kolelitijaze. Bol je tupa, ponekad pekuća, jake prirode, osjeća se u dubini trbuha (ponekad se širi udesno - kod oštećenja glave ili ulijevo - kod raka repa žlijezde). Bol obično nije povezana s unosom hrane ili s drugim okolnostima i ne napušta pacijenta ni danju ni noću (noćna bol). Za rak tijela i repa gušterače bol je još karakterističnija, često dolazi do izražaja kao najraniji i vodeći simptom bolesti, često je izuzetno bolna, nepodnošljiva. Bol kod ove lokalizacije raka opaža se u epigastričnoj regiji ili gornjem lijevom kvadrantu trbuha, često poprima pojasasti karakter; u rjeđim slučajevima lokalizirana je u lumbalnoj regiji. Bolovi se često šire u kralježnicu (donji torakalni i gornji lumbalni kralješci), lijevu lopaticu, rame i substernalnu regiju. Ovi bolovi povezani su s pritiskom ili rastom tumora na živčana stabla celijačnog pleksusa koji se nalazi iza gušterače, tj. to su solarni bolovi, koji se često šire u sva područja trbuha. U ležećem položaju bolovi se u mnogim slučajevima pojačavaju, što ovisi o povećanom pritisku tumora na celijačni pleksus. Stoga pacijenti s rakom gušterače često zauzimaju prisilni položaj: sjede, blago savijeni prema naprijed ili leže na trbuhu ili boku, sa savijenim nogama; u tim položajima bolovi su nešto manje intenzivni, budući da se smanjuje pritisak gušterače i utrobe koja se nalazi ispred nje, prednjeg trbušnog zida, na celijačni i druge živčane pleksuse i živčana stabla.

Za rak lokaliziran u glavi gušterače karakteristična je mehanička (subhepatična) žutica s određenim povećanjem jetre i pozitivnim Courvoisierovim simptomom (palpabilan, bezbolan žučni mjehur preopterećen žuči) zbog kompresije i invazije glavnog žučnog voda tumorom ili, rjeđe, kompresije jetrenih vodova povećanim limfnim čvorovima u hilumu jetre zbog metastaza tumora. Pojavi žutice ne prethodi napad kolelitijaze, ona se javlja postupno, u početku neprimjetno, sve dok ne privuče pozornost pacijenta i drugih. Nakon što se pojavi, žutica se brzo pojačava, dok koža pacijenta postupno poprima zelenkastu, zelenkastosivu ili tamnomaslinastu boju (zbog pretvorbe bilirubina, koji boji kožu i druga tkiva, u biliverdin); hiperbilirubinemija doseže 260-340 μmol/l (15-20 mg%) i više. Zbog zadržavanja i nakupljanja žučnih kiselina u krvi i tkivima javlja se karakteristična trijada simptoma: jak svrbež kože, koji prisiljava pacijente da kontinuirano češu kožu, relativna bradikardija, simptomi iritacije središnjeg živčanog sustava (razdražljivost, povećana ekscitabilnost, razdražljivost, poremećaji spavanja, ponekad halucinacije). Stolica mijenja boju, budući da žuč ne ulazi u crijevo, te ima glinastu, sivo-bijelu boju, a laboratorijska ispitivanja pokazuju odsutnost sterkobilina u njoj. Međutim, konjugirani (izravni) bilirubin topljiv u vodi počinje se izlučivati u velikim količinama urinom, dajući mu smeđu boju (prema figurativnom izrazu starih autora, - "boja tamnog piva") sa jarko žutom pjenom. Kasnije, kao posljedica sekundarnog oštećenja (kolestatski hepatitis), često se javljaju simptomi hemoragijske dijateze i zatajenja jetre.

Dakle, fokusirajući se na ovaj vrlo važan, vizualan i odmah privlačeći pažnju pacijenta, okoline i liječnika dijagnostički znak, moguće je razlikovati dva glavna klinička oblika - ikterični i anikterični.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi različitih oblika raka gušterače

Ikterični oblik bolesti, kao što je već navedeno, tipičniji je za karcinom glave gušterače, pritišćući glavni žučni kanal. Međutim, s malim tumorom i njegovim položajem izvan žučnog kanala, žutica se možda neće razviti. S druge strane, tumor tijela i repa žlijezde može rasti u glavu i uzrokovati žuticu. Obično se čak i prije pojave žutice već primjećuje određeno smanjenje tjelesne težine pacijenta.

Anikterični oblik adenokarcinoma nešto je rjeđi od ikteričnog oblika (od 10 do 40% - prema različitim autorima), uglavnom kada je tumor lokaliziran u tijelu i repu gušterače. Neki pacijenti pretežno osjećaju bol u gornjoj polovici trbuha tijekom dana i noći, dok drugi imaju uporne bolove u leđima, kao što je gore spomenuto.

Postoji i čisto kahektičan oblik raka gušterače; u ovom slučaju pacijent možda ne osjeća bol, iscrpljen leži na krevetu, odbija hranu i ravnodušan je prema svemu.

Vrlo su rijetki slučajevi s prevalencijom izraženih psihopatskih simptoma čak i u ranoj fazi ( depresija, apatija ili anksioznost, delirij); ponekad se takvi pacijenti u početku primaju u psihijatrijsku bolnicu. Često neki znakovi depresije prethode drugim simptomima ove bolesti. Sindrom poremećaja više živčane aktivnosti, kao i inhibicija centra za hranu, pripisuju se jednoj od paraneoplastičnih reakcija, čiji mehanizam, nažalost, još nije proučen. Ponekad se kod raka gušterače javljaju znakovi "pankreasne encefalopatije" - agresivnost pacijenta, izmjena uzbuđenja s depresijom, pojava vizualnih i slušnih halucinacija. Djelomično, ove psihogene simptome mogu uzrokovati i narkotički lijekovi koji se daju pacijentima zbog vrlo jake boli uzrokovane rakom.

Tijekom objektivnog pregleda, ponekad se palpira tumor u dubini epigastrične regije, gust, nepokretan; u posljednjoj fazi otkriva se solidna tumorska masa. Takav tumorski konglomerat sam po sebi ne omogućuje precizno prepoznavanje izvornog mjesta lezije i njezino razlikovanje od opsežnih priraslica ili razvijenih tumora susjednih organa - želuca, debelog crijeva, žučnog mjehura itd. Čak i tijekom laparotomije postoje velike poteškoće; kod 9% pacijenata koje smo promatrali, rak žlijezde nije prepoznat nakon laparotomije; slične poteškoće može imati i disektor prije pažljive disekcije i analize tumorske mase.

Kod žutice se opaža povećana jetra zbog staze žuči, a prisutnost kvrgave jetre dokaz je metastaza. Često se otkriva povećani žučni mjehur u obliku kruške - Courvoisierov simptom (u 30-40% slučajeva i više); ovaj simptom služi kao razlikovanje između raka gušterače i kolelitijaze.

U slučaju raka tijela i repa gušterače, uz jaku bol, anoreksiju i gubitak težine kao glavne simptome, mogu se uočiti žeđ i poliurija (zbog insuficijencije insuficijencije insularnog aparata - invazije tumora u otočiće gušterače); u nekim slučajevima tumor se može palpirati. Žutica nije tipična za ove lokalizacije tumora, a ako se pojavi, javlja se u najkasnijim fazama procesa, kada tumor zahvata cijelu ili gotovo cijelu gušteraču. Međutim, kako su primijetili mnogi autori, često se javlja tromboza krvnih žila različitih organa, a u nekim slučajevima - višestruka tromboza. U ovom slučaju uočavaju se vrlo značajne promjene u sustavu koagulacije krvi, što uzrokuje mogućnost razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom), flebotromboze. Potonja se posebno često opaža kod raka tijela gušterače (u 56,2% pacijenata). Migrirajuće venske tromboze, uglavnom u donjim ekstremitetima, u odsutnosti drugih simptoma su "alarmantne" u odnosu na maligne tumore, prvenstveno gušterače. Pretpostavlja se da tumorske stanice oslobađaju tromboplastin, što zauzvrat uzrokuje kompenzacijsko povećanje fibrinolize. Dakle, mehanizam fiziološke hemostaze vraća ravnotežu, ali na patološkoj razini, koju lako poremete manji iritansi. Karakteristična značajka "kancerogene flebotromboze" je njezina otpornost na antikoagulantnu terapiju.

Spontani prijelomi kostiju javljaju se kod nekih pacijenata kao posljedica metastaza tumora u kosti.

Splenomegalija se razvija kada kancerogeni tumor prodre u spleničnu ili portalnu venu, ili kada je komprimirana ili trombozirana. Ponekad je moguće čuti vaskularni šum lijevo iznad pupka kao manifestaciju kompresije splenične arterije tumorom.

Venotromboza i tromboembolija su prilično česte kod raka gušterače. Ascites je kasna manifestacija tumora.

Prema istraživanjima, rak gušterače ima niz paraneoplastičnih simptoma. U nekim slučajevima, ovi nespecifični simptomi mogu prethoditi pojavi očitih simptoma raka gušterače.