Osobitosti ginekološkog pregleda djece i adolescenata

Pregled djevojčica s raznim ginekološkim bolestima dijeli se na opći i specijalni.

Prilikom provođenja općeg pregleda potrebno je uzeti u obzir da niz somatskih bolesti može biti izravan uzrok oštećenja reproduktivnog sustava. Preporučljivo ga je provesti prema metodologiji koju su usvojili pedijatri, a koja uključuje sljedeće.

1. Anamneza:
   • obitelj: dob i zanimanje roditelja u trenutku rođenja djeteta, bolesti od kojih su bolovali, prisutnost loših navika i profesionalnih opasnosti u trenutku rođenja djevojčice, menstrualna funkcija majke, karakteristike tijeka trudnoće i poroda;
   • osobni: visina i tjelesna težina pri rođenju, opće stanje, životni uvjeti u djetinjstvu i pubertetu, povijest akutnih zaraznih bolesti, kronične ekstragenitalne bolesti, kirurške intervencije, kontakt s oboljelima od tuberkuloze, nasljedne bolesti;
   • Posebna ginekološka anamneza: dob pojave sekundarnih spolnih karakteristika, dob početka menarhe, karakteristike menstrualnog ciklusa, uzroci i karakteristike poremećaja menstrualnog ciklusa, metode liječenja i njihov učinak.
2. Pacijentove pritužbe: početak bolesti, slijed simptoma, priroda i lokalizacija boli, prisutnost iscjetka iz genitalnog trakta i njegova priroda.

Ovisno o prirodi bolesti, shema prikupljanja anamneze može varirati.

3. Tijekom općeg pregleda, pozornost se posvećuje općem izgledu, tjelesnoj težini, visini, prirodi kože i stupnju dlakavosti, razvoju potkožnog masnog tkiva i mliječnih žlijezda te stupnju spolnog razvoja.

Stupanj spolnog razvoja izražava se formulom

Ma * P * Ax * Me, gdje su Ma mliječne žlijezde; Ax su aksilarne dlake; P su stidne dlake; Me je dob menarhe.

Za ocjenjivanje se koristi četverostupanjski sustav:

• Ma0P0Ah0 - do 10 godina;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 godina - mliječna žlijezda je predstavljena "prsnom točkom", pojedinačnim ravnim dlačicama u pazuhu i na pubisu, oticanjem areole, koja ima konusni oblik s bradavicom;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 godina - umjerena aksilarna i stidna dlakavost, mliječne žlijezde u obliku konusa s ravnom bradavicom;
• Ma3P3Ax3Me3 - izražene aksilarne i stidne dlake (kovrčava kosa), zaobljene mliječne žlijezde, pigmentirana areola, bradavica se uzdiže iznad kruga bradavice (14 godina i stariji).

Morfogram pomaže u procjeni spolnog razvoja djevojčice, koji se crta prema pokazateljima visine, opsega prsnog koša, zbroja vanjskih dimenzija zdjelice i dobi. Podaci dobiveni tijekom mjerenja primjenjuju se na mrežu morfograma. Kod zdravih djevojčica morfogram je prikazan ravnom linijom.

4. Opći pregled sustava završava palpacijom trbuha.

Svrha posebnog ginekološkog pregleda djevojčica je utvrditi i fiziološko i patološko stanje genitalija u različitim dobnim razdobljima korištenjem posebnih tehnika i metoda.

1. Pregled vanjskog spolovila: procjenjuje se priroda rasta dlaka (muški ili ženski tip), struktura vanjskog spolovila i himen.

Hiperestrogenizam karakterizira "sočan" himen, "oticanje" vulve, malih usana i njihova ružičasta boja.

Kod hipoestrogenizma opaža se nerazvijenost vanjskog spolovila i tanka, blijeda, suha sluznica vulve.

2. Bakterioskopski i bakteriološki pregled: materijal se prikuplja općeprihvaćenim metodama iz predvorja vagine, uretre, parauretralnih kanala, izvodnih kanala Bartholinijevih žlijezda, rektuma pomoću dječjih katetera, žljebljenih sondi, Volkmannovih žlica i posebnih štapića.
3. Rektoabdominalni pregled, koji zamjenjuje vaginalno-abdominalni pregled kod djevojčica, nadopunjuje se pregledom vagine i vaginalnog dijela vrata maternice pomoću posebnih dječjih ogledala.

Tijekom rektalnog pregleda pozornost se posvećuje položaju maternice, njezinoj veličini, pokretljivosti, konzistenciji i prisutnosti kuta između tijela i vrata maternice. Kod spolnog infantilizma kut između tijela i vrata maternice nije izražen, maternica je smještena visoko, omjer vrata maternice i tijela je 1:1. Tijekom palpacije privjesaka pozornost se posvećuje veličini i obliku jajnika, njihovoj konzistenciji, prisutnosti priraslica i tumorolikih formacija upalne geneze.

Kako bi se izbjegle dijagnostičke pogreške, rektalni pregled se provodi nakon klistira za čišćenje u prisutnosti majke ili medicinske sestre. Kod djece mlađe od 4 godine bolje ga je provoditi pod inhalacijskom anestezijom u koljeno-lakatnom položaju, a kod starije djece - na ginekološkoj stolici.

Dodatne metode ispitivanja uključuju:

Endoskopske metode:

1. vaginoskopija - pregled vagine i cerviksa pomoću sustava rasvjete. U tu svrhu koriste se vaginoskop, uretroskop za gledanje tipa "Valentina" i dječja ogledala s rasvjetom;
2. histeroskopija - pregled maternične šupljine i cervikalnog kanala (cervikoskopija) pomoću optičkih instrumenata (histeroskopa). Omogućuje prepoznavanje patologije endometrija, malformacija, malignih tumora i praćenje učinkovitosti liječenja;
3. laparoskopija - pregled zdjeličnih organa i trbušne šupljine optičkim uređajem umetnutim u trbušnu šupljinu kroz otvor u prednjoj trbušnoj stijenci. Metoda pomaže u razjašnjavanju lokalizacije tumora, prirode upalnog procesa i početnih oblika endometrioze.

Instrumentalne metode:

1. sondiranje - vaginalno sondiranje se često koristi kod djece za otkrivanje i uklanjanje stranih tijela iz vagine;
2. testna punkcija - izvodi se kod djevojčica u području ginatrezije ako postoji sumnja na hematokolpos;
3. Dijagnostička kiretaža sluznice maternice provodi se kod djevojčica prema strogim indikacijama ( juvenilna krvarenja koja ugrožavaju život, sumnja na maligni tumor).
4. uzimanje aspirata - zbog lake prohodnosti cervikalnog kanala kod djevojčica, uzimanje aspirata iz šupljine maternice za citološki pregled vrši se Braunovom špricom bez dilatacije;
5. biopsija - izvodi se kada postoji sumnja na maligne tumore vagine i cerviksa pomoću konhotoma.

Funkcionalne dijagnostičke metode se široko koriste u dječjoj ginekologiji za procjenu prirode menstrualnog ciklusa.

1. Bazalna temperatura - mjerenje se provodi kod djevojčica u pubertetu kako bi se utvrdila prisutnost ili odsutnost ovulacije.
2. Kolpocitološki pregled koristi se za dobivanje slike o hormonskoj funkciji jajnika. Bris se uzima s gornje-lateralnog svoda rodnice špatulom, vatom, dječjom sondom, pipetom itd.

Kolpocitologija povezana s dobi: u prvom tjednu života površinske stanice čine 10%, prevladavaju intermedijarne stanice, od 7. dana života do 7-8 godina - bazalne i parabazalne stanice, što ukazuje na nisku proliferativnu aktivnost vaginalnog epitela, zbog niske zasićenosti estrogenom. Od 8-9 godina pojavljuju se intermedijarne i površinske stanice. Tijekom puberteta povećava se udio visoko diferenciranih površinskih stanica, što odražava promjenu faza menstrualnog ciklusa.

Kako bi se utvrdio hormonski status djevojke, određuje se i razina hormona u krvi i urinu.

Rendgenski pregledi se koriste za identifikaciju ili isključivanje niza patoloških stanja u reproduktivnom sustavu.

1. Pneumopelviografija (rendgenska pelviografija, pneumoginekografija) - u uvjetima pneumoperitoneuma jasno su vidljive konture unutarnjih genitalija: veličina i oblik maternice, jajnici, prisutnost tumora, njihova lokalizacija.
2. Histerografija je rendgenski pregled maternice i jajovoda uvođenjem vodotopivog kontrastnog sredstva u materničnu šupljinu.
3. Cervikografija je rendgenski pregled vrata maternice uvođenjem kontrastnog sredstva u cervikalni kanal.
4. Histerografija (metrosalpingografija) i cervikografija pružaju jasnu sliku unutarnjih kontura genitalija.
5. Vaginografija - izvodi se ako postoji sumnja na vaginalne malformacije.
6. Rendgenska snimka lubanje i turskog sedla omogućuje nam procjenu strukture kostiju lubanjskog svoda, oblika i veličine turskog sedla, tj. posredno veličine hipofize. Veličina turskog sedla uspoređuje se s veličinom lubanje.

Kod endokrinih bolesti centralne geneze, često praćenih menstrualnom disfunkcijom, opažaju se promjene u kostima lubanje ( osteropoza ili zadebljanje, udubljenja itd.).

U slučaju kongenitalne inferiornosti sella turcica, ona je smanjena u veličini. U slučaju tumora hipofize, ona je povećana ili je ulaz u nju proširen. Otisci prstiju lubanjskog svoda ukazuju na hidrocefalus ili prethodnu neuroinfekciju.

Korištenje rendgenskih metoda pregleda kod djevojčica, unatoč njihovom dovoljnom informativnom sadržaju, mora biti strogo opravdano.

Ultrazvučni pregled jedna je od najmodernijih i najraširenijih metoda neinvazivne dijagnostike. Siguran je, bezbolan, omogućuje dinamičko promatranje i dijagnosticiranje malformacija, tumora te određivanje veličine maternice i jajnika. Metoda nema kontraindikacija.

Genetske metode postaju sve važnije u ispitivanju djevojčica. Različiti oblici gonadalne disgeneze temelje se na strukturnim numeričkim abnormalnostima u sustavu spolnih kromosoma. Svaki oblik disgeneze karakterizira specifična promjena kariotipa, na primjer, kod Shereshevsky-Turnerovog sindroma, kariotip pacijenata je 45X0 ili 46XX/45X0; kod izbrisanog oblika gonadalne disgeneze, kromosomske abnormalnosti se opažaju u obliku mozaicizma - 46XX/45X0 ili strukturne abnormalnosti jednog X kromosoma itd.

Tijekom genetskog pregleda koriste se kliničko-citogenetske ( određivanje spolnog kromatina, kariotipa ), genealoške i biokemijske metode istraživanja.

Prilikom pregleda djevojčica preporučuje se proučavanje hemostaziograma, provođenje tuberkulinskih testova i konzultacije sa srodnim specijalistima (ORL liječnik, oftalmolog, neurolog, psihijatar itd.).

Opseg pregleda treba odrediti prirodom djevojčine bolesti:

1. Upalne bolesti: detaljno bilježenje anamneze, posebno zaraznih, ekstragenitalnih bolesti; razjašnjenje životnih uvjeta, bolesti roditelja, higijenskih vještina, prehrambenih uvjeta, anamneze alergija, metaboličkih poremećaja, helmintskih invazija; bakteriološki i bakterioskopski pregled iscjetka iz vagine, uretre, rektuma; identifikacija patogena i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike; vaginoskopija.
2. Juvenilna krvarenja: sveobuhvatan pregled koji uključuje pedijatra, hematologa, endokrinologa, otorinolaringologa i neurologa. Prilikom tumačenja anamnestičkih podataka treba obratiti pozornost na antenatalno razdoblje razvoja, karakteristike tijeka poroda, razvoj djevojčice u svim razdobljima života, prethodne bolesti, prirodu menstrualne funkcije i moguće štetne učinke tijekom tog razdoblja. Uz opći i specijalni ginekološki pregled, pacijentice s juvenilnim krvarenjem trebaju proučiti parametre sustava koagulacije krvi; ispitati sastav vaginalnih briseva. Prema indikacijama, snimaju se rendgenska snimka prsnog koša, rendgenska snimka lubanje, EEG, EKG, određuje se funkcionalno stanje jetre, bubrega i endokrinih žlijezda.

Za određivanje prirode menstrualnih ciklusa koriste se konvencionalne metode funkcionalne dijagnostike, određuje se razina hormona u krvi i urinu. Količina izlučenih hormona ovisi o trajanju menstrualne funkcije i, u manjoj mjeri, o dobi djevojčice. Omjer glavnih frakcija estrogena je takav da više od 50% čini estriol; u 1. fazi menstrualnog ciklusa omjer estrona/estradiola je 3,5, u 2. fazi - 2,8. Razina pregnandiola u urinu je u većini slučajeva niska (do 1 mg u dnevnom urinu), što ukazuje na anovulacijske cikluse. Njihova učestalost kod djevojčica u dobi od 12-14 godina je 60%, 15 godina - 47%, 16-17 godina - 43%. Posljedično, ovo je fiziološka pojava tijekom puberteta. U slučaju poremećaja menstrualnog ciklusa i sumnje na anatomske promjene na jajnicima, preporučljivo je koristiti ultrazvučni pregled.

3. Razvojne anomalije. Prilikom prikupljanja anamneze treba obratiti pozornost na mogući utjecaj nepovoljnih čimbenika u antenatalnom razdoblju (ginatrezija), prethodne zarazne bolesti koje mogu uzrokovati pojavu stečene ginatrezije. Za razjašnjenje dijagnoze mogu se koristiti pregled dječjim ogledalom, sondiranje vagine i maternice, ultrazvuk, radiografija zdjeličnih organa, pijelografiju, histerografiju, kompjuteriziranu tomografiju.
4. Tumori. U slučaju tumora vagine i cerviksa, vaginoskopija, citološki pregled vaginalnog sadržaja i biopsija konhotomom imaju veliku dijagnostičku važnost.

Ako se sumnja na tumor maternice, koristi se sondiranje, ponekad histerografija i dijagnostička kiretaža sluznice maternične šupljine.

Za pacijentice sa sumnjom na tumore jajnika koristi se ultrazvučni pregled, nativna fluoroskopija trbušnih organa i radiografija želuca i crijeva.

5. Traume genitalija. Uz općeprihvaćene metode pregleda, po potrebi se izvodi vaginoskopija, cistoskopija, uretroskopija, digitalni rektalni pregled ili rektoskopija. Po potrebi se izvodi rendgenska snimka zdjeličnih kostiju.

Stoga se u svakom konkretnom slučaju mora odabrati individualni skup istraživačkih metoda, pri čemu je potrebno poći od glavne stvari - dobivanja maksimalnih informacija korištenjem najjednostavnijih i najnježnijih metoda ispitivanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]