Komplikacije meningitisa

Upala moždanih ovojnica, posebno u teškim oblicima, može imati dugoročne posljedice i biti opasna po život, a mnoge komplikacije meningitisa su nepovratne i dovode do invaliditeta. [ 1 ]

Epidemiologija

Prema podacima WHO-a temeljenim na istraživanjima, većina pacijenata (70%) s bakterijskim meningitisom doživljava hidrocefalus, a posljedični ozbiljni poremećaji javljaju se kod gotovo 90% pacijenata.

Također se primjećuje da se razvoj neuroloških komplikacija češće javlja kod meningitisa bakterijske etiologije. Kod oštećenja moždanih ovojnica bakterijom Streptococcus pneumonia i razvoja pneumokoknog meningitisa, smrtnost doseže 20%, a komplikacije poput oštećenja mozga, paralize i teškoća u učenju opažaju se kod 25-50% preživjelih pacijenata.

U djece je gubitak sluha komplikacija nakon pneumokoknog meningitisa u 14-32% slučajeva. Ova komplikacija se u prosjeku opaža kod 13,5% pacijenata s meningokoknom upalom moždanih ovojnica i u 20% slučajeva meningitisa uzrokovanog Haemophilus influenzae.

Uzroci komplikacije meningitisa

Specijalisti za zarazne bolesti i neurolozi povezuju uzroke razvoja komplikacija meningitisa s disfunkcijom stanica (uključujući neurone) kada su oštećene toksinima i antitijelima koja cirkuliraju u krvi meningokoka (Neisseria meningitidis), pneumokoka (Streptococcus pneumoniae), streptokoka Streptococcus agalactiae skupine B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, enterovirusa porodice Picornaviridae, Coxsackie i ECHO virusa, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster. [ 2 ]

Prevladavanjem krvno-moždane barijere mogu prodrijeti ne samo kroz membrane mozga i subarahnoidni prostor, već i kroz njegov parenhim.

Osim toga, agresivnija reakcija imunoloških stanica mikroglije i dure mater igra određenu ulogu u promjeni neurona tijekom invazije infekcije i upalnog procesa koji ona izaziva: antitijela (IgG i IgM) proizvedena za uništavanje bakterija ili virusa mogu pojačati humoralni intratekalni (subtekalni) imunološki odgovor, što dovodi do oštećenja stanica i razvoja različitih psihoneuroloških posljedica. [ 3 ]

Faktori rizika

Navedeni su sljedeći ključni čimbenici rizika za razvoj ozbiljnih komplikacija meningitisa:

• starost i djetinjstvo (osobito prva godina života);
• stanja imunodeficijencije;
• teški oblik meningitisa, posebno gnojni;
• brzi klinički tijek bolesti;
• dugo prodromalno razdoblje upalnog procesa;
• oštećena svijest pri prvim manifestacijama bolesti;
• kasno otkrivanje bolesti zbog kašnjenja u traženju liječničke pomoći;
• nepravovremeno ili neadekvatno liječenje sindroma febrilne intoksikacije i samog meningitisa - s odgođenim početkom antibiotske terapije.

Patogeneza

Mehanizam oštećenja moždanih struktura i središnjeg živčanog sustava, odnosno patogeneza razvoja komplikacija kod upale mekih membrana mozga bakterijskog i virusnog podrijetla, razmatra se u publikacijama:

• Akutni bakterijski meningitis
• Tuberkuloza moždanih ovojnica (tuberkulozni meningitis)
• Virusni meningitis
• Enterovirusni meningitis
• Serozni meningitis
• Gnojni meningitis

Na primjer, mehanizam nakupljanja cerebrospinalne tekućine (CSF) u ventrikulama mozga (hidrocefalus) kod bakterijskog – uključujući tuberkuloznog – meningitisa objašnjava se činjenicom da je otjecanje CSF-a nakon izlaska iz četvrte ventrikule mozga otežano začepljenjem resica arahnoidne (arahnoidne) membrane mozga eksudatom u medijalnom i lateralnom otvoru (otvori Magendie i Luschka) subarahnoidnog prostora.

A hidrocefalus, edem i fokalni gnojni infiltrati moždanog tkiva dovode do njihove nekroze i uzrokuju glavobolje, probleme s vidom i pamćenjem, konvulzije, oštećenu koordinaciju itd.

Simptomi komplikacije meningitisa

U slučaju komplikacija meningitisa, simptomi uzrokovani prirodom, lokalizacijom i stupnjem oštećenja stanica membrana i moždane tvari pojavljuju se nakon nestanka akutne upale i simptoma meningealnog sindroma. Iako se prvi znakovi da će bolest uzrokovati komplikacije i dugoročne posljedice mogu pojaviti već tijekom akutne faze. To su težina u glavi i slabo ublažena cefalgija, kao i povišen intrakranijalni tlak (intrakranijalna hipertenzija), koji se manifestira kao mučnina i povraćanje, napadi znojenja, opća slabost, diplopija (dvostruki vid), zamućenje svijesti i može dovesti do stvaranja moždane hernije. [ 4 ]

Jedna od kliničkih manifestacija bakterijskog meningitisa su napadaji, a kada se pojave unutar prva tri dana i teško ih je suzbiti, pacijent će vjerojatno iskusiti trajne neurološke komplikacije.

Osim hidrocefalusa, brojne sistemske i neurološke komplikacije bakterijskog meningitisa, uključujući komplikacije meningokoknog meningitisa i pneumokoknog meningitisa, mogu se manifestirati kao:

• cerebralni edem; [ 5 ]
• poremećena koordinacija pokreta i ravnoteža - vestibulo-ataksični sindrom; [ 6 ]
• konvulzije i epileptički napadaji; [ 7 ]
• djelomični ili potpuni senzorineuralni gubitak sluha povezan s paralizom VIII para kranijalnih živaca (n. vestibulocochlearis); [ 8 ]
• pogoršanje ili gubitak vida zbog upale vidnog živca (II par kranijalnih živaca – n. opticus); [ 9 ]
• poremećaji govora - bulbarna dizartrija; [ 10 ]
• problemi s pamćenjem i koncentracijom, što ukazuje na kognitivno oštećenje; [ 11 ]
• stvaranje izljeva između arahnoidee i dure mater - subduralni empijem, [ 12 ] što može dovesti do apscesa mozga, [ 13 ] a kod gljivičnog kriptokoknog meningitisa - do kriptokokoma; [ 14 ]
• širenje upale na moždano tkivo, što dovodi do meningoencefalitisa, koji često uzrokuje nepovratno oštećenje mozga;
• meningealna cerebralna koma.

Komplikacije tuberkuloznog meningitisa uključuju bazalni adhezivni ili optičko-hijazmatski arahnoiditis s napadajima i oštećenjem vida zbog oštećenja vidnog živca i njegovih membrana; stvaranje tumorolike granulomatozne formacije u mozgu - meningealnog tuberkuloma; arteritis (upala stijenki) malih ili velikih krvnih žila. [ 15 ] Kako objašnjavaju liječnici, opsežne vaskularne komplikacije kod pacijenata s meningealnim oštećenjem bakterijom Mycobacterium tuberculosis nastaju kao posljedica moždanog infarkta (poput ishemijskog moždanog udara) u području srednjih moždanih i bazilarnih arterija, moždanog debla i malog mozga. Njihove posljedice manifestiraju se neurološkim poremećajima, koji se s vremenom mogu smanjiti.

Iako je razvoj cerebralne hipertenzije s upalom moždanih ovojnica virusnog podrijetla rjeđi nego s bakterijskom infekcijom, komplikacije virusnog meningitisa u obliku hidrocefalusa i cerebralnog edema mogu se pojaviti tijekom akutne faze bolesti. No, kako se stanje poboljšava, smanjuju se i rizici dugoročnih posljedica, ali se one i dalje razvijaju. A to su meningoencefalitis, encefalitis moždanog debla, upala miokarda (srčanog mišića), mlohava paraliza i slabost mišića, paroksizmalne glavobolje, poremećaji spavanja i pamćenja, blago kognitivno oštećenje.

Komplikacije i posljedice

Glavne komplikacije gnojnog meningitisa [ 16 ], [ 17 ] uključuju:

• hidrocefalus i cerebralni edem;
• oštećenje kranijalnih živaca s djelomičnom paralizom (parezom) udova, poremećajem govora, smanjenom percepcijom vizualnih signala;
• razvoj upale stijenki moždanih ventrikula – ventrikulitisa; [ 18 ]
• tromboza cerebralnih krvnih žila i cerebralni infarkt;
• empijem i apscesi mozga;
• cerebralna atrofija;
• sepsa i sepsa s brzim razvojem septičkog šoka i DIC sindroma u djece (diseminirana intravaskularna koagulacija).

Uz povećani intrakranijalni tlak, razvoj hidrocefaličnih i konvulzivnih sindroma, komplikacije seroznog meningitisa uključuju optički neuritis.

Karakterizirajući komplikacije meningitisa kod djece, liječnici i istraživači iz prakse primjećuju da kod novorođenčadi dovodi do teških posljedica u otprilike 20-50% slučajeva. Najčešće komplikacije su hidrocefalus, gubitak sluha i vida, produljeni napadaji, epilepsija, inhibicija psihomotornog razvoja i disfunkcija moždanih struktura.

Kod starije djece, na pozadini cerebralnog edema i hidracefalije (koji se mogu razviti na početku bolesti ili nekoliko tjedana nakon dijagnoze bakterijskog meningitisa), moguće su disfunkcije govornog aparata zbog oštećenja kranijalnih živaca i fokalnog neurološkog deficita; hemipareza, mentalne promjene i smanjene kognitivne funkcije. [ 19 ]

Dijagnostika komplikacije meningitisa

Liječnici različitih specijalizacija sudjeluju u dijagnosticiranju komplikacija meningitisa, ali je obavezno proučavanje neuropsihijatrijske sfere svakog pacijenta. [ 20 ]

Osnovni testovi uključuju krvne pretrage - opće, biokemijske, razinu antitijela; analizu cerebrospinalne tekućine.

Uz pomoć računalne i/ili magnetske rezonancije (MRI) mozga provodi se instrumentalna dijagnostika komplikacija meningitisa bilo koje etiologije. Koriste se i ultrazvučna ehoencefalografija i elektroencefalografija; u slučaju problema sa sluhom koriste se timpanometrija i elektrokohleografija itd.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika može biti potrebna, posebno za identifikaciju drugih patogenetskih čimbenika postojećih simptoma, na primjer, cerebralnih tumora.

Liječenje komplikacije meningitisa

Unatoč visokoj stopi smrtnosti, adekvatno liječenje sistemskih i neuroloških komplikacija te agresivna antimikrobna terapija u liječenju meningitisa ključni su za poboljšanje terapijskih ishoda.

Dakle, u liječenju cerebralnog edema potrebno je: pratiti respiratornu funkciju i intrakranijalni tlak, kontrolirati hiperventilaciju pluća i davati otopinu

Osmotski diuretik (manitol) i intravenske injekcije kortikosteroida. Opsežni cerebralni edem može se liječiti i kirurški drenažom moždanih ventrikula (dekompresivna kraniotomija).

Liječenje blagog hidrocefalusa može uključivati terapiju lijekovima diureticima i steroidima, ali u opstruktivnom obliku koristi se drenaža cerebrospinalne tekućine, što se može učiniti privremenim ili trajnim postavljanjem ventrikularnog (ventrikuloperitonealnog) šanta ili endoskopskom ventrikulostomijom treće klijetke.

Ako je šupljina moždanog apscesa kirurški dostupna, tada se drenira.

Za uporne napadaje koriste se antikonvulzivi - antiepileptici (karbamazepin, fenitoin, gabapentin itd.).

Poremećaje govora liječe logopedi; osim toga, za liječenje bulbarne dizartrije koriste se nootropici - lijekovi koji su neurometabolički stimulansi: Piracetam, Ceriton, Finlepsin itd.

Kohlearni implantati se koriste za poboljšanje sluha, a umeću se u uši. [ 21 ]

Prevencija

Za sprječavanje neuroloških komplikacija bakterijskog meningitisa najučinkovitija je primarna prevencija infekcija: epidemijski nadzor i cijepljenje djece protiv meningokoka seroskupina A i C, Haemophilus influenzae, cijepljenje protiv pneumokokne infekcije, cijepljenje protiv meningokokne infekcije.

Prognoza

Teško je predvidjeti ishod sistemskih i neuroloških komplikacija meningitisa bilo koje etiologije, s obzirom na prilično visoku stopu smrtnosti od ove bolesti - do 30%.