Simptomi ciroze jetre: od početne do završne faze

Ciroza jetre je češća kod muškaraca. Simptomi ciroze jetre su raznoliki.

Prema istraživačkim podacima, 60% pacijenata ima izražene simptome, kod 20% pacijenata ciroza jetre je latentna i otkriva se slučajno tijekom pregleda za neku drugu bolest, a kod 20% pacijenata dijagnoza ciroze jetre postavlja se tek nakon smrti.

Glavni simptomi ciroze jetre su:

• bol u desnom boku i desnom hipohondriju te epigastričnoj regiji, koja se pojačava nakon obroka (osobito nakon jedenja začinjene, masne hrane), tjelesne aktivnosti. Bol je uzrokovana povećanom jetrom i istezanjem njezine kapsule, istodobnim kroničnim gastritisom, kroničnim pankreatitisom, kolecistitisom i bilijarnom diskinezijom. Kod hiperkinetičke diskinezije bilijarnog trakta, bol u desnom hipohondriju je slična kolikama, dok kod hipokinetičke diskinezije obično nije intenzivna, uporna i često je popraćena osjećajem težine u desnom hipohondriju;
• mučnina, ponekad povraćanje (krvavo povraćanje je moguće kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca);
• osjećaj gorčine i suhoće u ustima;
• svrbež kože (s kolestazom i nakupljanjem velike količine žučnih kiselina u krvi);
• umor, razdražljivost;
• česte rijetke stolice (osobito nakon jedenja masne hrane);
• nadutost;
• gubitak težine;
• seksualna slabost (kod muškaraca), menstrualne nepravilnosti (kod žena).

Pregled pacijenata otkriva sljedeće karakteristične simptome ciroze jetre:

• gubitak težine, u težim slučajevima čak i iscrpljenost;
• izražena atrofija mišića i značajno smanjenje mišićnog tonusa i snage;
• kašnjenja u rastu, fizičkom i spolnom razvoju (ako se ciroza jetre razvije u djetinjstvu);
• suha, perutava, žućkasto-blijeda koža. Teška žutica opaža se u završnoj fazi ciroze jetre, kod bilijarne ciroze, a također i uz dodatak akutnog hepatitisa. Žutica se prvo pojavljuje na bjeloočnici, donjoj strani jezika, nepcu, zatim na licu, dlanovima, tabanima, a na kraju je cijela koža obojena. Žutica ima različite nijanse ovisno o trajanju postojanja. U početku je koža narančasto-žuta, zatim dobiva zelenkasto-žutu boju, vrlo dugotrajna žutica uzrokuje da koža postane smeđe-brončana (na primjer, kod primarne bilijarne ciroze jetre). Žutica je uzrokovana kršenjem sposobnosti hepatocita da metaboliziraju bilirubin. U rijetkim slučajevima, kod teške nekroze parenhima jetre, žutica može biti odsutna;
• ksantelazme (žute lipidne mrlje u području gornjih kapaka) češće se otkrivaju kod primarne bilijarne ciroze jetre;
• zgrčeni prsti s hiperemijom kože na noktima;
• oticanje zglobova i susjednih kostiju (uglavnom kod bilijarne ciroze jetre - "bilijarni reumatizam");
• proširenje vena trbušne stijenke zbog opstrukcije protoka krvi u jetri zbog razvoja teške fibroze u njoj. Proširene vene prednje trbušne stijenke su kolaterale, obilazni putevi za odljev krvi. U težim slučajevima ova kolateralna venska mreža nalikuje glavi meduze („caput medusae“). Ponekad (s razvojem kolaterala kroz pupčane vene) javlja se venski šum na prednjem trbušnom zidu. Šum u području pupka posebno je izražen kod ciroze jetre u kombinaciji s nezatvaranjem pupčane vene (Cruveilhier-Baumgartenov sindrom);

Iznimno je važno otkriti manje znakove ciroze jetre tijekom pregleda:

• pojava "paukolikih vena" na koži gornje polovice tijela - paukolike telangiektazije. Karakteristično je da se "paukolike vene" nikada ne nalaze ispod pupka, najizraženije su tijekom pogoršanja ciroze, a njihov obrnuti razvoj je moguć tijekom razdoblja remisije;
• angiomi na rubu nosa, u kutu očiju (mogu krvariti);
• eritem dlanova - jarko crvena obojenost toplih dlanova poput brusnice, raspršena u području tenara ili hipotenara, kao i u području vrhova prstiju („jetreni dlanovi“, „ruke ljubitelja piva“) (Weber); rjeđe se takav eritem javlja na stopalima;
• lakiran, otečen, neobložen jezik boje brusnice;
• karminskocrvena obojenost sluznice usne šupljine i usana;
• ginekomastija kod muškaraca;
• atrofija genitalija;
• smanjenje težine sekundarnih spolnih karakteristika (smanjenje težine rasta dlaka u pazuhu i pubičnom području).

Pojavu „manjih znakova“ ciroze većina autora objašnjava hiperestrogenemijom (cirotski promijenjena jetra slabo sudjeluje u metabolizmu estrogena); osim toga, važno je povećanje periferne konverzije androgena u estrogene;

• U teškim slučajevima ciroze jetre karakteristična je pojava ascitesa.

Svi gore navedeni simptomi određuju izuzetno karakterističan izgled pacijenata s cirozom jetre:

• mršavo lice, nezdrava subikterična boja kože, svijetle usne, istaknute jagodice, eritem područja jagodica, proširenje kapilara kože lica; atrofija mišića (tanki udovi);
• povećani trbuh (zbog ascitesa);
• širenje vena trbušne i prsne stijenke, oticanje donjih ekstremiteta;
• Mnogi pacijenti pokazuju hemoragijsku dijatezu uzrokovanu oštećenjem jetre s oštećenom proizvodnjom faktora zgrušavanja krvi.

Na koži se mogu vidjeti hemoragijski osipi različitih vrsta; česta su krvarenja iz nosa, kao i krvarenja na drugim mjestima (tome također doprinosi razvoj portalne hipertenzije).

Pri pregledu unutarnjih organa otkrivaju se izražene funkcionalne i distrofične promjene. Miokardijalna distrofija se manifestira palpitacijama, širenjem srčane granice ulijevo, prigušenim tonovima, nedostatkom daha, na EKG-u - smanjenjem ST intervala, promjenom T vala (smanjenje, bifazni, u težim slučajevima - inverzija). Često se otkriva hiperkinetički tip hemodinamike (povećanje minutnog volumena krvi, pulsnog tlaka, ubrzan, pun puls ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hepatorenalni sindrom

Bubrezi mogu pretrpjeti veće promjene (hepatorenalni sindrom). Razvija se specifična disfunkcija bubrega: očuvanje funkcija bubrežnog epitela i poremećaj funkcije glomerularne filtracije bez izraženih anatomskih promjena. Mnogi to objašnjavaju poremećajem opskrbe bubrega krvlju, povećanjem protoka krvi kroz bubrežnu srž i kretanjem krvi oko glomerularnih kapilara; postoji i ideja o općem povećanju vaskularnog otpora u bubrezima.

U teškim slučajevima bubrežne disfunkcije može se razviti zatajenje bubrega. Njegovu pojavu mogu ubrzati čimbenici poput krvarenja iz proširenih vena jednjaka, želuca, ponovljenih punkcija ascitesa, upotrebe diuretika, interkurentnih infekcija.

Simptomi hepatorenalnog sindroma imaju niz značajki: specifična težina urina i njegove fluktuacije malo se razlikuju od norme, protein se ne otkriva uvijek i u malim količinama, patološki sediment (eritrociti, cilindri) nije uvijek izražen. Parcijalne funkcije bubrega se češće mijenjaju, posebno se smanjuje glomerularna filtracija. U vrlo teškim slučajevima, posebno kod teškog zatajenja jetre, može se povećati arterijski tlak, razviti oligurija, azotemija i pojaviti se klinički znakovi zatajenja bubrega. Razvoj azotemije kod ciroze jetre smatra se znakom teškog oštećenja jetre i neposredne smrti.

Sindrom hipersplenizma

Mnogi pacijenti s cirozom jetre imaju povećanu slezenu i hipersplenizam, što se manifestira kao sindrom pancitopenije (anemija, leukopenija, trombocitopenija).

Simptomi povećane slezene objašnjavaju se venskom kongestijom u njoj, fibrozom pulpe, pojavom velikog broja arteriovenskih šantova, proliferacijom retikulohistiocitnih stanica. Sindrom hipersplenizma uzrokovan je inhibicijom hematopoeze koštane srži, stvaranjem antitijela na formirane elemente krvi, povećanim uništavanjem eritrocita u slezeni.

Sindrom hipersplenizma se ne manifestira samo pancitopenijom u perifernoj krvi, već i smanjenjem broja mijeloidnih stanica u koštanoj srži.

Poremećaji probavnog sustava kod ciroze jetre

Refluksni ezofagitis često se dijagnosticira kod ciroze jetre. Njegovi glavni simptomi su podrigivanje zraka, želučanog sadržaja, žgaravica i osjećaj peckanja iza prsne kosti. Refluksni ezofagitis uzrokovan je povećanim intraabdominalnim tlakom zbog ascitesa i refluksa sadržaja iz želuca u jednjak. Kronični ezofagitis može biti popraćen erozijama i ulceracijama sluznice donje trećine jednjaka i srčanog dijela želuca.

Vrlo često se kod ciroze jetre razvijaju simptomi kroničnog gastritisa (obično površinskog i hipertrofičnog). Manifestira se kao tupa bol u epigastriju, koja se javlja nakon jela, mučnina, osjećaj punoće i težine u epigastričnoj regiji, podrigivanje i gubitak apetita.

U 10-18% bolesnika s cirozom jetre otkrivaju se simptomi želučanog i dvanaesnika. Karakteristična značajka ovih ulkusa je odsutnost ili slaba izraženost sindroma boli. Često se ovi ulkusi prvo manifestiraju simptomima krvarenja. Jedan od razloga za razvoj ulkusa je visok sadržaj histamina u krvi. Histamin zaobilazi jetru tijekom razvoja portokavalnih anastomoza i stoga se u njoj ne neutralizira. Potiče prekomjerno lučenje klorovodične kiseline žlijezdama želuca, što doprinosi stvaranju ulkusa. Hipergastrinemija, koja se često opaža kod ciroze jetre, također je važna.

Oštećenje gušterače manifestira se kao simptomi kroničnog pankreatitisa s egzokrinom insuficijencijom, a oštećenje crijeva - kao simptomi kroničnog enteritisa s oštećenom apsorpcijskom sposobnošću ( sindrom malapsorpcije ).

[ 4 ], [ 5 ]

Poremećaji endokrinog sustava kod ciroze jetre

Endokrini sustav prolazi kroz velike promjene kod ciroze jetre:

• 50% pacijenata pokazuje simptome poremećaja metabolizma ugljikohidrata u obliku smanjene tolerancije ugljikohidrata, popraćene povišenom razinom inzulina u krvi. Ove promjene ukazuju na relativni nedostatak inzulina, koji je uzrokovan hiperprodukcijom protu-insularnih hormona ( glukagon, somatotropin ) i smanjenom osjetljivošću perifernih tkiva na inzulin. U 10-12% pacijenata, otprilike 5-7 godina nakon pojave očitih simptoma ciroze jetre, razvija se klinički izraženi dijabetes melitus. Moguće je da ciroza jetre pretvara genetsku predispoziciju za dijabetes melitus u klinički manifestni oblik bolesti;
• Kod dekompenzirane ciroze jetre, funkcionalno stanje spolnih žlijezda kod muškaraca je poremećeno, što se očituje smanjenjem sadržaja testosterona u krvi, povećanjem estrogena, prolaetina i globulina koji veže spolne hormone. Hiperestrogenemija je posljedica smanjene razgradnje estrogena u jetri, kao i povećane periferne konverzije androgena u estrogene. Klinički se te promjene manifestiraju hipogonadizmom (atrofija testisa, penisa, smanjenje izraženosti sekundarnih spolnih karakteristika, seksualna slabost), ginekomastijom, feminizacijom. Kod žena se patologija reproduktivnog sustava izražava u menstrualnim nepravilnostima; atrofiji mliječnih žlijezda, smanjenoj seksualnoj želji;
• Poremećaj funkcionalnog stanja nadbubrežnih žlijezda izražava se u simptomima hiperaldosteronizma, što doprinosi razvoju ascitesa kod pacijenata s cirozom jetre.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oštećenje središnjeg živčanog sustava

Oštećenje središnjeg živčanog sustava manifestira se simptomima toksične encefalopatije. Karakteriziraju je astenija, poremećaji spavanja (pospanost tijekom dana, nesanica noću), gubitak pamćenja, glavobolje, parestezije u rukama i nogama, drhtanje prstiju, apatija i ravnodušnost prema drugima. Ekstremna manifestacija hepatičke encefalopatije je hepatička koma.

Jetra se definira kao uvećana, gusta, često kvrgava, s oštrim rubom. Funkcionalni kapacitet jetre je značajno narušen, posebno u kasnim, završnim fazama bolesti.

Hepatocelularni neuspjeh

Opće stanje pacijenata i prognoza za cirozu jetre određeni su sindromima hepatocelularne insuficijencije i portalne hipertenzije.

Hepatocelularna hipertenzija uvijek se temelji na oštećenju hepatocita (distrofija i nekroza) i razvoju citolitičkog, kolestatskog i ekskretorno-bilijarnog sindroma.

Simptomi hepatocelularne hipertenzije:

• sindrom "loše prehrane" (gubitak apetita, mučnina, netolerancija na alkohol, duhan, podrigivanje, nadutost, bolovi u trbuhu, poremećaji crijeva, gubitak težine, suha ljuskava koža, manifestacije hipovitaminoze);
• vrućica zbog procesa autolize u jetri i ulaska toksičnih produkata i pirogenog steroida, etioholanolona, u krv (njegova inaktivacija u jetri je oštećena);
• žutica;
• promjene na koži (manji znakovi ciroze);
• simptomi endokrinih promjena.
• miris jetre iz usta (pojavljuje se kod teškog zatajenja jetre i podsjeća na slatki miris sirove jetre);
• hemoragijska dijateza (zbog poremećene sinteze faktora zgrušavanja krvi u jetri i trombocitopenije).

Razlikuju se sljedeći stadiji hepatocelularne insuficijencije:

Kompenzirana (početna) faza karakterizirana je sljedećim simptomima:

• opće stanje je zadovoljavajuće;
• umjerena bol u jetri i epigastričnoj regiji, gorčina u ustima, nadutost;
• bez gubitka težine ili žutice;
• jetra je povećana, gusta, površina joj je neravna, rub je oštar;
• slezena se može povećati;
• testovi jetrene funkcije su se neznatno promijenili;
• Nema klinički izraženih manifestacija zatajenja jetre.

Subkompenzirana faza ima sljedeće simptome:

• izražene subjektivne manifestacije bolesti (slabost, bol u desnom hipohondriju, nadutost, mučnina, povraćanje, gorčina u ustima, proljev, gubitak apetita, krvarenje iz nosa, krvarenje desni, svrbež kože, glavobolje, nesanica);
• gubitak težine;
• žutica;
• "manji simptomi" ciroze jetre;
• hepatomegalija, splenomegalija;
• početne manifestacije hipersplenizma: umjerena anemija, leukopenija, trombocitopenija;
• promjene u pokazateljima funkcije jetre: razina bilirubina u krvi povećana je 2,5 puta, razina alanin aminotransferaze povećana je 1,5-2 puta u usporedbi s normom, timolski test povećan je na 10 jedinica, sadržaj albumina u krvi smanjen je na 40%, a sublimatski test smanjen je na 1,4 ml.

Stadij teške dekompenzacije (posljednji stadij) karakteriziraju sljedeći simptomi i laboratorijske manifestacije:

• izražena slabost;
• značajan gubitak tjelesne težine;
• žutica;
• svrbež kože;
• hemoragijski sindrom;
• edem, ascites;
• miris jetre iz usta;
• simptomi hepatičke encefalopatije;
• promjene u pokazateljima funkcije jetre: razina bilirubina u krvi povećana je 3 ili više puta, razina alanin aminotransferaze više je od 2-3 puta veća od normalne; razina protrombina manja je od 60%, razina ukupnih proteina manja je od 65 g/l, razina albumina ispod 40-30%, a razina kolesterola manja je od 2,9 μmol/l.

Sindrom portalne hipertenzije

Sindrom portalne hipertenzije važan je simptom ciroze i sastoji se od povećanog tlaka u bazenu portalne vene.

Portalna hipertenzija kod ciroze jetre nastaje zbog smanjenja protoka krvi kroz sinusoide. To je zbog sljedećih čimbenika:

• kompresija malih jetrenih vena čvorovima regenerirajućih hepatocita;
• smanjenje terminalne i većih grana portalne vene i jetrene arterije kao posljedica upalnog procesa u jetri;
• sužavanje lumena sinusoida proliferacijom endotelnih stanica i upalnih infiltrata. Zbog smanjenja protoka krvi, portalni tlak počinje rasti i razvijaju se anastomoze između portalne vene i šuplje vene.

Najvažnije su sljedeće portokavalne anastomoze:

• u srčanom dijelu želuca i abdominalnom dijelu jednjaka, povezujući krvne žile portalne i gornje šuplje vene kroz sustav azigos vena;
• gornje hemoroidne vene sa srednjim i donjim hemoroidnim venama, koje povezuju portalnu i donju šuplju venu;
• između grana portalne vene i vena prednjeg trbušnog zida i dijafragme;
• Između vena gastrointestinalnog trakta, retroperitonealnih i medijastinalnih vena, ove anastomoze povezuju portalnu i donju šuplju venu.

Od najvećeg kliničkog značaja su anastomoze u srčanom području želuca i jednjaka, jer pri vrlo visokom tlaku u njima može doći do jakog krvarenja, što može uzrokovati smrt.

Pojava ascitesa također je povezana s porastom venskog tlaka u portalnoj veni.

Glavni simptomi portalne hipertenzije:

• uporni dispeptični simptomi, posebno nakon jela;
• nadutost i osjećaj punoće u želucu nakon jedenja bilo koje hrane („vjetar prije kiše“);
• osjećaj stalno punog crijeva;
• progresivni gubitak težine i znakovi polihipovitaminoze s prilično potpunom prehranom;
• periodični proljev bez boli i vrućice, nakon čega se pacijent osjeća bolje;
• splenomegalija;
• ascites;
• oligurija;
• glava meduze;
• proširene vene jednjaka i želuca, otkrivene rendgenskim pregledom želuca i FGDS-om;
• želučano i hemoroidalno krvarenje;
• povećani tlak u spleničkoj veni (otkriven splenoportometrijom). Obično se nakon krvarenja tlak u spleničkoj veni smanjuje, a slezena se može kontrahirati.

Razlikuju se sljedeće faze portalne hipertenzije:

Kompenzirana faza karakterizirana je sljedećim glavnim simptomima:

• izražena nadutost;
• česte rijetke stolice, nakon kojih se nadutost ne smanjuje;
• širenje vena prednjeg trbušnog zida;
• povećani tlak u portalnim i jetrenim venama (određen kateterizacijom ovih vena; kateterizacija jetrenih vena također omogućuje procjenu sinusoidnog tlaka);
• povećanje promjera portalne vene i njezino nedovoljno širenje tijekom udisanja (utvrđeno ultrazvučnim pregledom).

Početna dekompenzacija portalne hipertenzije ima sljedeće simptome:

• proširene vene donje trećine jednjaka (utvrđene rendgenskim pregledom želuca i FEGDS-om);
• često izražen hipersplenizam;
• Preostali simptomi su isti kao u prvoj fazi.

Dekompenzirani (komplicirani) stadij portalne hipertenzije karakterizira značajan hipersplenizam; hemoragični sindrom; izražena dilatacija vena donje trećine jednjaka i želuca i krvarenje iz njih, edem i ascites; portokavalna encefalopatija.

Spontani bakterijski peritonitis

U slučaju dekompenzirane ciroze jetre u prisutnosti ascitesa, može se razviti spontani bakterijski peritonitis (u 2-4% pacijenata). Njegov najčešći uzročnik je E. coli.

Glavni simptomi spontanog bakterijskog peritonitisa su:

• akutni početak s vrućicom, zimicom, bolovima u trbuhu;
• napetost mišića prednjeg trbušnog zida;
• slabljenje peristaltičkih zvukova crijeva;
• snižavanje krvnog tlaka;
• pogoršanje simptoma hepatičke encefalopatije, u teškim slučajevima - razvoj hepatičke kome;
• leukocitoza u perifernoj krvi s pomakom ulijevo;
• intraabdominalna tekućina je mutna, bogata staničnim elementima (više od 300 stanica na 1 mm2, s neutrofilnim leukocitima koji prevladavaju među stanicama); siromašna proteinima (manje od 20 g/l); u većini slučajeva iz tekućine se izolira infektivni agens;
• Stopa smrtnosti je 80-90%.

Mezenhimalni upalni sindrom (sindrom imunološke upale)

Mezenhimalni upalni sindrom (MIS) je izraz procesa senzibilizacije stanica imunološkog kompetentnog sustava i aktivacije RES-a. MIS određuje aktivnost patološkog procesa.

Glavni simptomi MIS-a:

• porast tjelesne temperature;
• povećana slezena;
• leukocitoza;
• ubrzanje ESR -a;
• eozinofilija;
• porast timolskog testa;
• redukcija sublimatnog testa
• hiperalfa2- i y-globulinemija;
• oksiprolinurija;
• povećanje sadržaja serotonina u trombocitima;
• pojava C-reaktivnog proteina;
• moguće su imunološke manifestacije: pojava antitijela na tkivo jetre, LE stanice itd.

Tijek ciroze jetre

Tijek ciroze jetre je kroničan, progresivan, s egzacerbacijama i remisijama te je određen aktivnošću patološkog procesa u jetri, težinom sindroma hepatocelularne insuficijencije i portalne hipertenzije. Tijekom razdoblja aktivnog procesa, simptomi ciroze jetre te težina zatajenja jetre i portalne hipertenzije se pogoršavaju.

Važan pokazatelj aktivnosti ciroze jetre je visoki intenzitet mezenhimalno-upalnog procesa, što ukazuje na kontinuiranu progresiju patološkog procesa. Aktivnu fazu ciroze jetre karakterizira porast tjelesne temperature, hipergamaglobulinemija, hipoalbuminemija, povećanje ESR-a, sadržaja Ig svih klasa, visoka razina alanin i asparaginskih aminotransferaza u krvi, senzibilizacija T-limfocita na specifični lipoprotein jetre, što potvrđuje sudjelovanje autoimunih mehanizama u progresiji procesa.

Ovisno o težini laboratorijskih pokazatelja, razlikuje se umjerena i teška aktivnost ciroze jetre.

Stupnjevi aktivnosti ciroze jetre

Parametri krvnog seruma	Umjerena aktivnost ciroze jetre	Teška aktivnost ciroze jetre
A2-globulini	Do 13%	Više od 13%
Gama globulini	Do 27-30%	Više od 27-30%
Timol test	Do 8-9%	Više od 8-9 OD
AlAT	1,5-2 puta	3-4 puta ili više
Sublimni test	Od 1,8 do 1,2 ml	Manje od 1,2 ml

Aktivni patološki proces karakteriziraju i klinički simptomi: pogoršanje zdravlja, bolovi u jetri, gubitak težine, žutica, povišena tjelesna temperatura, pojava novih zvjezdastih telangiektazija. Histološki se aktivna faza očituje proliferacijom Kupfferovih stanica, infiltracijom upalnih stanica unutar režnjeva jetre, pojavom velikog broja stepenastih nekroza hepatocita i povećanom fibrogenezom.

Manifestacije aktivne faze virusne ciroze jetre i kroničnog replikativnog hepatitisa B vrlo su slične i mogu se kombinirati. U tom smislu, mnogi hepatolozi predlažu razlikovanje "ciroze jetre s aktivnim hepatitisom" ili "kroničnog aktivnog hepatitisa u fazi ciroze jetre." (HBV-CAH-ciroza). Neki znanstvenici smatraju da se ciroza jetre razvija uglavnom kod kroničnog hepatitisa B izazvanog mutiranim sojevima koji nemaju sposobnost sinteze HBeAg.

Kod dugotrajne ciroze jetre, možda nema znakova aktivnog upalnog procesa (aktivni proces je već završio, figurativnim izrazom S. N. Sorinsona, ciroza je „izgorjela“), a izražena je dekompenzacija i znakovi portalne hipertenzije.

Virusna ciroza jetre

Virusna ciroza jetre ima sljedeće kliničke i laboratorijske značajke koje se moraju uzeti u obzir prilikom postavljanja dijagnoze.

1. Najčešće se virusna ciroza jetre opaža u mladoj i srednjoj dobi, a češće kod muškaraca.
2. Može se uspostaviti jasna veza između razvoja ciroze jetre i akutnog virusnog hepatitisa. Postoje dvije vrste virusne ciroze jetre: rana, koja se razvija tijekom prve godine nakon akutnog hepatitisa B, i kasna, koja se razvija tijekom dugog latentnog razdoblja. Virusi hepatitisa D i C imaju izražena cirotična svojstva. Kronični hepatitis uzrokovan ovim virusima često se transformira u cirozu jetre. Kronični hepatitis C može klinički prilično benigno teći dugo vremena i ipak prirodno dovodi do razvoja ciroze jetre.
3. Virusna ciroza jetre najčešće je makronodularna.
4. Simptomi ciroze jetre nalikuju akutnoj fazi virusnog hepatitisa, a manifestiraju se i kao izraženi astenovegetativni, dispeptički sindromi, žutica i vrućica.
5. Funkcionalno zatajenje jetre u virusnom obliku ciroze pojavljuje se prilično rano (obično tijekom razdoblja pogoršanja bolesti).
6. U stadiju utvrđene ciroze jetre, proširene vene jednjaka i želuca, hemoragični sindrom s virusnom etiologijom ciroze opažaju se češće nego kod alkoholne ciroze.
7. Ascites kod virusne ciroze jetre pojavljuje se mnogo kasnije i opaža se rjeđe nego kod alkoholne ciroze.
8. Vrijednosti timolskog testa kod virusne ciroze dosežu najviše vrijednosti u usporedbi s alkoholnom cirozom jetre.
9. Virusna ciroza jetre karakterizirana je detekcijom seroloških markera virusne infekcije.

Alkoholna ciroza jetre

Alkoholna ciroza jetre razvija se kod 1/3 osoba koje pate od alkoholizma, unutar 5 do 20 godina. Sljedeće kliničke i laboratorijske značajke karakteristične su za alkoholnu cirozu jetre:

1. Anamnestički pokazatelji dugotrajne zlouporabe alkohola (međutim, većina pacijenata to obično skriva).
2. Karakterističan "alkoholni izgled": natečeno lice s crvenom kožom, male teleangiektazije, ljubičasti nos; tremor ruku, kapaka, usana, jezika; edematozni cijanotični kapci; blago ispupčene oči s injiciranom bjeloočnicom; euforično ponašanje; oticanje parotidnih žlijezda.
3. Druge manifestacije kroničnog alkoholizma (periferna polineuropatija, encefalopatija, miokardijalna distrofija, pankreatitis, gastritis).
4. Teški dispeptički sindrom (gubitak apetita, mučnina, povraćanje, proljev) u uznapredovaloj fazi alkoholne ciroze jetre, uzrokovan istodobnim alkoholnim gastritisom i pankreatitisom.
5. Telangiektazije i Dupuytrenova kontraktura (u području tetiva dlana), kao i atrofija testisa i gubitak kose karakterističniji su za alkoholnu cirozu jetre nego za druge etiološke oblike ciroze.
6. Portalna hipertenzija (uključujući jednu od njezinih najvažnijih manifestacija - ascites) razvija se mnogo ranije nego kod virusne ciroze jetre.
7. Slezena se značajno povećava kasnije nego kod virusne ciroze jetre; kod značajnog broja pacijenata splenomegalija je odsutna čak i u uznapredovalom stadiju bolesti.
8. Leukocitoza (do 10-12x10 ⁷ l) s pomakom prema trakastim stanicama, ponekad do pojave mijelocita i promijelocita (leukemoidna reakcija mijeloidnog tipa), anemija, povećana sedimentacija eritrocita. Uzroci anemije su gubitak krvi zbog erozivnog gastritisa, toksični učinak alkohola na koštanu srž; poremećena apsorpcija i alimentarni nedostatak folne kiseline (to može uzrokovati megaloblastni tip hematopoeze); poremećen metabolizam piruvadoksina i nedovoljna sinteza hema (to uzrokuje razvoj sidero-akrestične anemije); ponekad hemoliza eritrocita.
9. Karakteriziraju ga visoke razine IgA u krvi, kao i povećanje aktivnosti y-glutamil transpeptidaze u krvi - za 1,5-2 puta (normalna vrijednost za muškarce je 15-106 U/l, za žene - 10-66 U/l).

Visoke razine γ-glutamil transpeptidaze u krvi obično ukazuju na dugotrajnu zlouporabu alkohola, alkoholnu bolest jetre, a mnogi autori je smatraju biokemijskim markerom alkoholizma. Test se može koristiti za probir alkoholičara i njihovu kontrolu tijekom apstinencije (aktivnost enzima smanjuje se za polovicu tek nakon 3 tjedna prestanka unosa alkohola). Međutim, treba uzeti u obzir da aktivnost γ-glutamil transpeptidaze može biti povećana kod dijabetes melitusa, infarkta miokarda, uremije, tumora gušterače, pankreatitisa te upotrebe citostatika, antiepidemičnih lijekova, barbiturata i indirektnih antikoagulanata. Kronični alkoholizam prati povećana razina acetaldehida u krvi (produkt metabolizma alkohola koji je toksičniji od samog alkohola) i povećano izlučivanje salsolina mokraćom (produkt kondenzacije acetaldehida i dopamina). Često je kod alkoholne ciroze jetre povećana razina mokraćne kiseline u krvi.

10. Sljedeći simptomi se otkrivaju biopsijom jetre:

• Malloryjeva tjelešca (nakupljanje alkoholne jetrene kiseline u lobulu jetre);
• nakupljanje neutrofilnih leukocita oko hepatocita;
• masna degeneracija hepatocita; pericelularna fibroza;
• relativna očuvanost portalnih trakta.

11. Prestanak konzumacije alkohola dovodi do remisije ili stabilizacije patološkog procesa u jetri. Uz nastavak konzumacije alkohola, ciroza jetre stalno napreduje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

"Kongestivna jetra" i srčana ciroza jetre

Kongestivna jetra je poremećaj jetre uzrokovan stagnacijom krvi u jetri zbog visokog tlaka u desnom atriju. Kongestivna jetra jedan je od glavnih simptoma kongestivnog zatajenja srca.

Najčešći uzroci su defekti mitralne valvule, insuficijencija trikuspidalne valvule, kronična plućna bolest srca, konstriktivni perikarditis, miksom desnog atrija, skleroza miokarda različitog podrijetla. Glavni mehanizmi razvoja "kongestivne jetre" su:

• prelijevanje krvi u središnje vene, središnji dio režnjeva jetre (razvoj središnje portalne hipertenzije);
• razvoj lokalne centralne hipoksije u režnjevima jetre;
• distrofične, atrofične promjene i nekroza hepatocita;
• aktivna sinteza kolagena, razvoj fibroze.

Kako zagušenje u jetri napreduje, vezivno tkivo se dalje razvija, niti vezivnog tkiva povezuju središnje vene susjednih lobula, arhitektura jetre se poremeti i razvija se srčana ciroza jetre.

Karakteristični simptomi ciroze jetre s "kongestivnom jetrom" su:

• hepatomegalija, površina jetre je glatka. U početnoj fazi zatajenja cirkulacije, konzistencija jetre je mekana, rub joj je zaobljen, kasnije jetra postaje gusta, a rub oštar;
• bol u jetri pri palpaciji;
• pozitivan Pleshov znak ili hepatojugularni "refleks" - pritisak na područje povećane jetre povećava oticanje jugularnih vena;
• varijabilnost veličine jetre ovisno o stanju centralne hemodinamike i učinkovitosti liječenja (pozitivni rezultati liječenja kongestivnog zatajenja srca popraćeni su smanjenjem veličine jetre);
• blaga težina žutice i njezino smanjenje ili čak nestanak uz uspješnu terapiju kongestivnog zatajenja srca.

Kod teškog kongestivnog zatajenja srca razvija se edematozno-ascitezni sindrom, u kojem slučaju je potrebna diferencijalna dijagnoza s cirozom jetre s ascitesom.

Razvojem srčane ciroze, jetra postaje gusta, rub joj je oštar, veličina ostaje konstantna i ne ovisi o učinkovitosti liječenja zatajenja srca. Prilikom dijagnosticiranja srčane ciroze jetre uzima se u obzir osnovna bolest koja je uzrokovala zatajenje srca, odsutnost znakova kronične zlouporabe alkohola i markeri virusne infekcije.

Procjena težine ciroze jetre

Klinička procjena stadija i težine ciroze jetre temelji se na težini portalne hipertenzije i hepatocelularne insuficijencije. Težina ciroze jetre može se procijeniti i pomoću Child-Pugh dijagnostičkog kompleksa, koji uključuje procjenu serumskog bilirubina, albumina, razine protrombina, kao i težinu jetrene encefalopatije i ascitesa.

Težina ciroze jetre prema Child-Pughu u velikoj je korelaciji sa stopom preživljavanja pacijenata i rezultatima transplantacije jetre; očekivano trajanje života pacijenata koji pripadaju klasi A je u prosjeku 6-7 godina, a za klasu C - 2 mjeseca.

Najvažniji zadatak kliničkog i laboratorijskog pregleda pacijenta je pravovremeno prepoznavanje komplikacija ciroze jetre.

Najvažnije komplikacije ciroze jetre su:

• encefalopatija s razvojem hepatičke kome;
• obilno krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca;
• krvarenje iz proširenih donjih hemoroidalnih vena;
• tromboza portalne vene;
• dodavanje sekundarne bakterijske infekcije (upala pluća, sepsa, peritonitis);
• progresivno zatajenje hepatorenalnog sustava);
• transformacija ciroze jetre u cirozu-rak.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]