Nefrokalcinoza kod odraslih i djece

Hiperkalcemična nefropatija, nefrokalcinoza, kalcifikacija ili kalcifikacija bubrega je generalizirano taloženje kalcija u bubrežnim tkivima u obliku njegovih netopljivih soli (oksalata i fosfata).

Epidemiologija

Mikroskopski detektirana nefrokalcinoza je slučajan, ali prilično čest nalaz kod patologa, a klinička statistika otkrivanja nefrokalcinoze tijekom života iznosi 0,1-6%. [ 1 ] Nefrokalcinoza je zabilježena u do 22% slučajeva primarnog hiperparatireoidizma. [ 2 ]

Prema nekim podacima, prevalencija nefrokalcinoze kod nedonoščadi doseže 15-16%.

Kod odraslih, 95-98% slučajeva su medularna nefrokalcinoza, a 2-5% su kortikalne.

Uzroci nefrokalcinoza

Glavni uzrok nefrokalcinoze, koja se javlja u nizu patologija i jedan je od njihovih vizualiziranih znakova, jest sistemski poremećaj metabolizma kalcija i ravnoteže fosfora i kalcija, što dovodi do taloženja kalcifikacija tkiva (odlaganja). U većini slučajeva, kada su ti složeni procesi poremećeni sudjelovanjem različitih čimbenika, opaža se bilateralna kalcifikacija, odnosno razvija se nefrokalcinoza oba bubrega. [ 3 ]

Dakle, taloženje kalcija u bubrežnom tkivu može biti uzrokovano:

• hiperkalcemija – povišena razina dvovalentnih kalcijevih kationa u krvi, što je moguće, uključujući i njihovu prekomjernu konzumaciju; [ 4 ]
• primarni hiperparatireoidizam, kod kojeg prekomjerna proizvodnja paratireoidnog hormona (hormona paratireoidnih žlijezda) dovodi do resorpcije kosti; [ 5 ]
• bubrežna tubularna acidoza tipa I, koja nastaje zbog nemogućnosti bubrega da održavaju normalne fiziološke pH vrijednosti u krvi i urinu;
• nekroza bubrežne kore (kortikalna nekroza), koja se može razviti kod teških infekcija, pankreatitisa, kompliciranog porođaja, opeklina itd.;
• prisutnost kongenitalne anomalije - medularni spužvasti bubreg; [ 6 ]
• MEN I – multipli endokrini neoplastični sindrom tipa I;
• idiopatska hipomagnezijemija, kao i gubitak magnezija zbog dijabetesa ili povišene razine hormona štitnjače (tiretoksikoza);
• uništavanje (resorpcija, osteoliza) koštanog tkiva kod osteoporoze, primarnih tumora ili metastaza;
• funkcionalna insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde - hipoaldosteronizam; [ 7 ]

Pročitajte i:

• Kalcinoza: što je to?
• Oštećenje bubrega kod metaboličkih bolesti
• Uzroci povećane razine kalcija u krvi

Nefrokalcinoza kod djece može biti:

• u slučajevima prijevremenog rođenja djeteta (u gestacijskoj dobi kraćoj od 34 tjedna);
• kod hiperkalcemije u novorođenčadi;
• kod teškog neonatalnog hiperparatireoidizma;
• zbog kongenitalnih tubularnih disfunkcija, prvenstveno proksimalne tubularne acidoze i Bartterovog sindroma; [ 8 ]
• posljedica hemolitičko-uremijskog sindroma;
• kod Williamsovog sindroma ili Albrightovog sindroma;
• zbog neravnoteže vitamina D i fosfata tijekom umjetnog hranjenja dojenčeta; [ 9 ], [ 10 ]
• u slučajevima perinatalne, infantilne ili juvenilne hipofosfatazije (X-vezani poremećaj metabolizma fosfora) i autosomno dominantnog hipofosfatemijskog rahitisa;
• zbog cistinoze (nemogućnost razgradnje aminokiseline L-cisteina) s Fanconijevim sindromom;
• u prisutnosti nasljedne oksaloze (primarne hiperoksalurije);
• ako postoji nasljedna intolerancija (malapsorpcija) fruktoze. [ 11 ]

Više pročitajte u publikaciji – Nasljedna i metabolička nefropatija u djece.

Faktori rizika

Stručnjaci razmatraju sljedeće faktore rizika za nefrokalcinozu:

• - anamneza kroničnog glomerulonefritisa bilo koje etiologije, kroničnog pijelonefritisa, policistične bolesti bubrega;
• smanjena gustoća kostiju – osteoporoza, koja može biti posljedica imobilizacije kod pacijenata s produljenim mirovanjem u krevetu, degenerativnih promjena kod starijih osoba, smanjene razine spolnih hormona kod žena tijekom menopauze, viška vitamina A u tijelu, dugotrajnog liječenja sistemskim kortikosteroidima ili uzimanja lijekova protiv žgaravice na bazi aluminijevih spojeva;
• sarkoidoza;
• maligne neoplazme, plazma stanica ili multipli mijelom, limfoblastna leukemija itd.;
• nasljedni Alportov sindrom;
• hipervitaminoza vitamina D;
• dugotrajna upotreba kalcijevih dodataka, tiazidnih diuretika, laksativa. [ 12 ]

Patogeneza

Kalcij se nalazi u koštanom tkivu, a ekstraskeletni Ca čini samo 1% ovog makroelementa u tijelu. Razinu kalcija kontroliraju regulatorni mehanizmi gastrointestinalnog trakta, bubrega i osteogenih stanica (osteoklasti).

Tijekom dana, glomeruli bubrega filtriraju 250 mmol Ca iona, a otprilike 2% filtriranog kalcija izlučuje se urinom.

Kod hiperkalcemičke nefropatije, patogeneza kalcifikacijskih naslaga u tkivu bubrega leži u poremećaju mehanizama biokemijske regulacije razine kalcija i fosfora, kao i poremećajima metabolizma koštanog tkiva uzrokovanim paratireoidnim hormonom (PTH), vitaminom D, hormonom koji stimulira štitnjaču kalcitoninom (koji utječe na sintezu PTH) i peptidnim hormonom FGF23, faktorom rasta fibroblasta 23 koji proizvode stanice koštanog tkiva.

Dakle, izlučivanje kalcija usporava se s povećanjem sinteze PTH, a zbog nedostatka kalcitonina povećava se resorpcija kostiju,

Također, u krvnoj plazmi i izvanstaničnim tekućinama, razina ioniziranog Ca raste ako je sadržaj fosfornih iona nedovoljan - zbog njegovog povećanog izlučivanja iz tijela. A njegovo izlučivanje može biti prekomjerno zbog oštećene funkcije bubrežnih tubula ili povećane proizvodnje hormona FGF23.

Osim toga, važnu ulogu u povećanju koncentracije kalcija u plazmi – s naknadnom kristalizacijom i taloženjem njegovih soli u bubrezima – igra hiperaktivnost unutarstanične enzime 1-α-hidroksilaze, koja osigurava transformaciju vitamina D u kalcitriol (1,25-dihidroksivitamin D3). U kombinaciji s visokom razinom paratireoidnog hormona, kalcitriol stimulira reapsorpciju Ca u crijevima. [ 13 ]

Simptomi nefrokalcinoza

Prema nefrologima, sam proces kalcifikacije bubrega odvija se asimptomatski, a rani ili prvi znakovi nefrokalcinoze su odsutni, osim u slučajevima kada se počinju manifestirati posljedice uzročnih čimbenika koji uzrokuju pogoršanje glomerularne filtracije bubrega i smanjenje njezine brzine.

Simptomi variraju ovisno o etiologiji i mogu uključivati: hipertenziju; povećano lučenje urina – poliuriju i često mokrenje; polidipsiju (neutaživu žeđ).

U slučajevima medularne nefrokalcinoze, fokalne naslage kalcija mogu se stvoriti u bubrežnim čašicama, što rezultira mokraćnim kamencima, koji dovode do ponavljajućih infekcija mokraćnog sustava; bolova u trbuhu i lumbalnom dijelu tijela (čak do bubrežne kolike); mučnine i povraćanja; te pojave krvi u mokraći (hematurija).

U djece u prvoj godini života, nefrokalcinoza - uz poremećaje mokrenja i sklonost infektivnim upalama mokraćnih putova - inhibira fizički i psihomotorni razvoj.

Posljedice i komplikacije

Među posljedicama nefrokalcinoze potrebno je napomenuti razvoj fokalne kalcne distrofije bubrega, što dovodi do akutnog i kroničnog zatajenja bubrega s mogućom intoksikacijom tijela (uremijom) kemijskim spojevima sadržanim u krvi (urea i kreatinin).

Moguća je komplikacija u obliku opstruktivne uropatije, što dovodi do edema bubrega i hidronefroze.

Kalcifikacija vrhova bubrežnih piramida (papila) dovodi do kroničnog tubulointersticijskog nefritisa.

Medularna nefrokalcinoza, posebno kod pacijenata s hiperparatireoidizmom, često je komplicirana urolitijazom, koja počinje taloženjem mikroskopskih kristala kalcijevog oksalata u bubrežnim čašicama. [ 14 ]

Obrasci

Taloženje i nakupljanje kalcija kod nefrokalcinoze može biti tri vrste:

• molekularna nefrokalcinoza (ili kemijska) je povećanje unutarstanične razine kalcija u bubrezima bez stvaranja kristala i ne može se vizualizirati;
• mikroskopska nefrokalcinoza, kod koje se kristali kalcijeve soli mogu vidjeti svjetlosnom mikroskopijom, ali se ne vizualiziraju na radiografiji bubrega;
• Makroskopska nefrokalcinoza je vidljiva na rendgenskoj snimci i ultrazvuku.

Naslage se mogu nakupljati u unutarnjem medularnom intersticiju, u bazalnim membranama i u zavojima Henleovih petlji, u korteksu, pa čak i u lumenima tubula. A ovisno o lokalizaciji, nefrokalcinoza se dijeli na medularnu i kortikalnu.

Medularnu nefrokalcinozom karakterizira intersticijsko (intercelularno) taloženje kalcijevog oksalata i fosfata u bubrežnoj meduli - oko bubrežnih piramida.

Ako tkiva kortikalnog sloja bubrežnog parenhima prolaze kalcifikaciju - u obliku jedne ili dvije pruge taloženih Ca soli duž zone oštećenog kortikalnog tkiva ili mnogih malih naslaga raspršenih u bubrežnoj kori - tada se utvrđuje kortikalna nefrokalcinoza.

Dijagnostika nefrokalcinoza

Dijagnoza nefrokalcinoze zahtijeva potpuni pregled bubrega. Patologija se obično dijagnosticira vizualizacijskim metodama, budući da se naslage Ca mogu otkriti samo instrumentalnom dijagnostikom pomoću: ultrazvuka bubrega i uretera; [ 15 ] ultrazvuka, doplerografije bubrega, CT-a ili magnetske rezonancije.

Ako rezultati radioloških metoda u dijagnosticiranju bubrega nisu dovoljno uvjerljivi, može biti potrebnabiopsija bubrega kako bi se potvrdila nefrokalcinoza.

Potrebni laboratorijski testovi uključuju testove urina: opći, Zimnitsky test, ukupni kalcij u urinu, kao i izlučivanje fosfata, oksalata, citrata i kreatinina. Testovi se provode na ukupni i ionizirani kalcij u krvi, na sadržaj alkalne fosfataze, paratireoidnog hormona, kalcitonina u krvnoj plazmi.

S obzirom na multifaktorijalnu etiologiju bubrežne kalcifikacije, raspon dijagnostičkih testova može biti mnogo širi. Na primjer, za otkrivanje osteoporoze provodi se CT spužvastog koštanog tkiva, rendgenska apsorpciometrija i ultrazvučna denzitometrija; potrebni su dodatni testovi za određivanje MEN sindroma tipa I itd. [ 16 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza je obavezna: s papilarnom nekrozom bubrega, tuberkulozom bubrega, pneumocistisom ili mikobakterijskom ekstrapulmonalnom infekcijom u bolesnika s AIDS-om itd.

Nefrokalcinozu ne treba miješati s nefrolitijazom, odnosno stvaranjem bubrežnih kamenaca, iako su kod nekih pacijenata obje patologije prisutne istovremeno.

Liječenje nefrokalcinoza

U slučaju nefrokalcinoze, liječenje je usmjereno ne samo na etiološki povezanu patologiju i smanjenje postojećih simptoma, već i na smanjenje sadržaja kalcija u krvi.

Liječenje hiperkalcemije zahtijeva povećanje unosa tekućine i hidrataciju izotoničnom otopinom natrijevog klorida, a uzimaju se i kalcimimetici (Cinacalcet i dr.).

Terapija za makroskopsku nefrokalcinozu može uključivati tiazidne diuretike i citratne lijekove (kalijev citrat itd.) koji potiču bolju topljivost kalcija u urinu.

Ako je nefrokalcinoza povezana s osteoporozom i povećanom resorpcijom kostiju, koriste se antiresorptivni agensi (inhibitori resorpcije kostiju) - bisfosfonati i drugi lijekovi za liječenje i prevenciju osteoporoze.

Za liječenje hiperfosfatemije propisuju se lijekovi koji vežu fosfate (Sevelamer ili Renvela). Terapija lijekovima za hipoaldosteronizam provodi se mineralokortikoidima (trimetilacetat, Florinef itd.).

Pacijentima s kroničnim hipoparatireoidizmom može se dati rekombinantni humani paratireoidni hormon (Teriparatid).

Nefrokalcinoza, koja se javlja u bubrežnoj kori tijekom njezine nekroze, zahtijeva sistemsku antibiotsku terapiju, vraćanje ravnoteže vode i elektrolita intravenskom primjenom tekućine i hemodijalizu.

Kako bi se ograničio unos određenih makronutrijenata, propisana je dijeta za nefrokalcinozu, detaljnije:

• Dijeta broj 6 i 7 za bubrege
• Dijeta br. 7
• Terapeutska dijeta za bubrege

Kirurško liječenje ne uključuje uklanjanje kalcijevih naslaga iz bubrežnog tkiva: mogu se ukloniti samo formirani kamenci. Kirurška intervencija je moguća kod primarnog hiperparatireoidizma, budući da je uklanjanjem paratireoidne žlijezde moguće zaustaviti negativan utjecaj njezinog hormona na bubrege. [ 17 ]

Prevencija

Među mjerama koje mogu spriječiti razvoj hiperkalcemijske nefropatije, stručnjaci navode pijenje dovoljno vode i smanjenje konzumacije soli i hrane koja sadrži puno kalcija i oksalata.

I, naravno, pravovremeno liječenje bolesti koje dovode do nefrokalcinoze.

Prognoza

Etiologija taloženja kalcija u bubrezima i priroda komplikacija ovog procesa odredit će prognozu nefrokalcinoze u svakom konkretnom slučaju. Specifični uzroci nefrokalcinoze, poput Dentove bolesti, primarne hiperoksalurije i hipomagnezemijske hiperkalciurične nefrokalcinoze, u nedostatku učinkovitog liječenja mogu napredovati do kroničnog zatajenja bubrega, [ 18 ] terminalnog stadija zatajenja bubrega. Radiološki otkrivena nefrokalcinoza rijetko je reverzibilna. Patologija rijetko napreduje, ali medicina još nije u stanju smanjiti stupanj kalcifikacije.