Simptomi difuzne toksične gušavosti

Patogeneza kliničkih simptoma difuzne toksične gušavosti posljedica je utjecaja viška hormona štitnjače na različite organe i sustave tijela. Složenost i mnoštvo čimbenika uključenih u razvoj patologije štitnjače također određuju raznolikost kliničkih manifestacija bolesti.

Uz kardinalne simptome poput gušavosti, egzoftalmusa, tremora i tahikardije, pacijenti, s jedne strane, osjećaju povećanu živčanu razdražljivost, plačljivost, nervozu, prekomjerno znojenje, osjećaj vrućine, blage temperaturne fluktuacije, nestabilnu stolicu, oticanje gornjih kapaka i pojačane reflekse. Postaju svadljivi, sumnjičavi, pretjerano aktivni i pate od poremećaja spavanja. S druge strane, često se opažaju adinamija i iznenadni napadi mišićne slabosti.

Koža postaje elastična, vruća na dodir, kosa je suha i lomljiva. Javlja se fini tremor prstiju ispruženih ruku, zatvorenih kapaka, a ponekad i cijelog tijela (simptom "telegrafskog stupa"). Tremor može biti toliko intenzivan da se rukopis pacijenta mijenja, postaje neravnomjeran i nečitljiv. Važan simptom bolesti je prisutnost guše. Obično je štitnjača mekana i difuzno i jednoliko povećana. Veličina guše može se mijenjati: povećava se s anksioznošću, postupno se smanjuje nakon početka liječenja, a ponekad postaje gušća. Kod nekih pacijenata palpira se i čuje puhajući sistolički šum iznad žlijezde. Ali veličina guše ne određuje težinu bolesti. Teška tireotoksikoza može se uočiti čak i kod male guše.

Uobičajeno je razlikovati 5 stupnjeva povećanja štitnjače:

1. žlijezda nije vidljiva oku, prevlaka je opipljiva;
2. bočni režnjevi se lako palpiraju, žlijezda je vidljiva pri gutanju;
3. povećana štitnjača je uočljiva pri pregledu („debeli vrat“);
4. gušavost je jasno vidljiva, konfiguracija vrata je promijenjena;
5. gušavost ogromne veličine.

Od 1962. godine, klasifikacija veličina gušavosti koju preporučuje WHO koristi se diljem svijeta. Prema klasifikaciji WHO iz 1994. godine, razlikuju se sljedeći stupnjevi povećanja štitnjače:

• 0 stupnjeva - nema gušavosti,
• 1 - guša je opipljiva, ali nije vidljiva,
• 2 - guša je palpabilna i vidljiva s vratom u normalnom položaju.

Najčešći simptom difuzne toksične gušavosti je progresivni gubitak težine uz očuvan ili čak povećan apetit. Povećano lučenje hormona štitnjače dovodi do pojačanih procesa potrošnje energetskih resursa u tijelu, što uzrokuje gubitak težine. U nedostatku masnog tkiva, opskrba tijela energijom dolazi iz povećanog katabolizma egzogenih i endogenih proteina. Difuzna toksična gušavost (Gravesova bolest) nije uvijek popraćena gubitkom težine. Ponekad se primjećuje povećanje tjelesne težine, takozvana "masna Gravesova bolest", što je povezano s osobitostima patogeneze bolesti i zahtijeva odabir metode liječenja.

Dugi niz godina vjerovalo se da su promjene na oku kod pacijenata s difuznom toksičnom gušavošću jedan od simptoma bolesti i da ih uzrokuje višak hormona štitnjače. Međutim, pokazalo se da se egzoftalmus može pojaviti i kod hipertireoze i kod hipotireoze, kod Hashimotovog tireoiditisa, a u nekim slučajevima može prethoditi pojavi simptoma patologije štitnjače ili se razviti na pozadini eutireoze.

Oftalmopatija je autoimuna bolest uzrokovana stvaranjem specifičnih imunoglobulina koji uzrokuju promjene u retrobulbarnom tkivu i orbitalnim mišićima. Oftalmopatija se često kombinira s autoimunim bolestima štitnjače, naime difuznom toksičnom gušavošću. Patogeneza bolesti dosljedno je povezana s viškom hormona štitnjače, TSH, LATS-a, LATS-protektora, egzoftalmičkih hormona, mikrosomalnih antitijela i prisutnošću egzoftalmičkih antitijela. Očito je da je genetski defekt u imunološkom kontrolnom sustavu povezan sa specifičnošću oštećenja tkiva. Utvrđeno je da površinske membrane nekih orbitalnih mišića imaju receptore sposobne za fiksiranje kompleksa antigen-antitijelo koji se javljaju kod autoimunih bolesti štitnjače.

Glavne promjene javljaju se u ekstraokularnim mišićima i ovise o trajanju bolesti. U ranim fazama opažaju se intersticijski edem i difuzna stanična infiltracija, što dovodi do degeneracije i raspada mišićnih vlakana. Mišići su blijedi, otečeni i naglo povećani u volumenu. Sljedeća faza je aktivacija endomizijalnih fibroblasta, koji, proizvodnjom kolagena i mukopolisaharida, dovode do proliferacije vezivnog tkiva i fibroze; mišićna vlakna gube sposobnost opuštanja, što dovodi do ograničene pokretljivosti. Proces kontrakcije je poremećen. Povećanje volumena mišića dovodi do povećanja intraorbitalnog tlaka, a poremećeno je i uklanjanje tekućine iz intersticijskih prostora. Razvija se venska staza, što uzrokuje edem očnih kapaka i orbitalnog tkiva. U kasnim fazama opaža se masna degeneracija mišića. A. F. Brovkina razlikuje 2 oblika oftalmopatije - edematozni egzoftalmus i endokrinu miopatiju. Strani istraživači govore o edematoznom i miopatskom stadiju oftalmopatije kao fazama jednog procesa s predominantnim poremećajima u retroorbitalnom tkivu ili orbitalnim mišićima.

Pacijente muči suzenje, fotofobija, osjećaj pritiska, "pijesak" u očima i oticanje kapaka. Kod tireotoksičnog egzoftalmusa važan dijagnostički znak je odsutnost dvostrukog vida. Egzoftalmus je obično obostran, rjeđe jednostran. Stupanj egzoftalmusa može se odrediti pomoću Hertelovog egzoftalmometra. Kod difuzne toksične gušavosti, izbočenje oka ponekad se značajno povećava. Egzoftalmus je popraćen povećanim sjajem očiju, razvija se postupno, ponekad tijekom nekoliko dana ili sati. Njegova težina obično ne odgovara težini tireotoksikoze.

Uz egzoftalmus, pacijenti imaju i druge očne simptome: široko otvaranje očnih proreza (Delrympleov simptom), rijetko treptanje (Stellwagov simptom), pojačan sjaj očiju (Graefeov simptom), zaostajanje gornjeg kapka iza šarenice pri pogledu prema dolje, tako da se pojavljuje bijela pruga bjeloočnice (Kocherov simptom), slabost konvergencije (Moebiusov simptom). Ponekad se susreće Jellinekov simptom - tamnjenje kože na kapcima. Ti znakovi, posebno izbočenje očnih jabučica i široko otvaranje očnih proreza, daju licu karakterističan izraz straha. Pri fiksiranju pogleda - tzv. ljutiti pogled.

U slučaju umjerenog i teškog oštećenja oka, opaža se smanjenje oštrine vida, dvostruki vid kao stalni simptom i injekcija u bjeloočnicu. Razvija se lagoftalmus - nemogućnost potpunog zatvaranja kapaka, moguća je ulceracija rožnice i bjeloočnice s naknadnom sekundarnom infekcijom. Gore navedeni očni simptomi se pogoršavaju.

U stranoj literaturi koristi se NOSPECS klasifikacija, koju je prvi put predložio Werner 1969. godine:

• 0 - nema patoloških promjena na očima;
• I - kontrakcija gornjeg kapka - "iznenađeni pogled", široka palpebralna fisura i Graefeov simptom;
• II - promjene u mekim tkivima orbite;
• III - izbočenje očnih jabučica (povećanje prelazi normu za 3 mm ili više);
• IV - oštećenje orbitalnih mišića, ograničenje pokreta oka;
• V - promjene u konjunktivi;
• VI - oštećenje vidnog živca.

VG Baranov smatrao je prikladnim razlikovati 3 stupnja težine egzoftalmusa:

• I - blagi egzoftalmus - (15,9±0,2) mm, edem očne vjeđe;
• II - umjereni egzoftalmus - (17,9±0,2) mm, sa značajnim oticanjem očnih kapaka i izraženim simptomima oštećenja očnih mišića;
• III - izražen egzoftalmus - (22,8+1,1) mm, ulceracija rožnice, diplopija, teško ograničenje pokretljivosti očne jabučice.

U 3-4% pacijenata, na prednjoj površini potkoljenice razvija se specifična lezija kože i potkožnog masnog tkiva nazvana pretibijalni miksedem. Klinički, pretibijalni miksedem karakterizira jednostrano ili obostrano jasno definirano zbijanje ljubičasto-plavičaste boje na anteromedijalnim površinama potkoljenica. Edem nastaje kao posljedica poremećaja metabolizma glukoproteina, čije se ugljikohidratne komponente nalaze u edematoznoj tvari - mucinu. Dugo se uzrokom pretibijalnog miksedema smatrala vaskularna skleroza i cirkulatorna staza što dovodi do trofičkih poremećaja. Diencefalne lezije mozga, hipersekrecija tireotropina prednjom hipofizom u bolesnika nakon uklanjanja štitnjače, promjene u funkciji žlijezde i hipofize na pozadini poremećenih mehanizama neurotropne regulacije smatrane su etiološkim čimbenicima. Do danas je najvjerojatniji mehanizam za razvoj pretibijalnog miksedema autoimuni. McKenzie je pronašao LATS faktor u krvi većine pacijenata s pretibijalnim miksedemom.

Kod muškaraca se ponekad opaža zadebljanje falangi prstiju (akropatija štitnjače), uzrokovano oticanjem gustih tkiva falangi i stvaranjem periostalnog koštanog tkiva.

Kardiovaskularni poremećaji također su karakteristični za kliničku sliku tireotoksikoze. "Pacijenti s Gravesovom bolešću pate od srca i umiru od srca" (Moebius). Kardiovaskularni poremećaji kod difuzne toksične gušavosti uzrokovani su, s jedne strane, patološkom osjetljivošću kardiovaskularnog sustava na kateholamine, a s druge strane izravnim učinkom viška tiroksina na miokard. Primjećuje se zbrajanje učinka prekomjernog lučenja hormona štitnjače i učinka povećane simpatičke aktivnosti na srce i perifernu cirkulaciju. Rezultirajući hemodinamski poremećaji, nesklad između razine isporuke, potrošnje i korištenja kisika od strane srčanog mišića dovode do teškog metabolički-distrofičnog oštećenja i razvoja tireotoksične kardiomiopatije, čije su kliničke manifestacije poremećaji ritma ( tahikardija, ekstrasistola, fibrilacija i flutter atrija) i zatajenje srca. Procesi koji leže u osnovi tireotoksične kardiomiopatije su reverzibilni. Gotovo stalan simptom tireotoksikoze je tahikardija, na protvju koje se mogu pojaviti napadi fibrilacije atrija. Tahikardija se karakterizira time što se ne mijenja kada pacijent promijeni položaj i ne nestaje tijekom spavanja. Druga značajka je slab odgovor na terapiju srčanim glikozidima. Puls može doseći 120-140 otkucaja u minuti, a pri kretanju, fizičkom naporu i uzbuđenju - 160 ili više. Pacijenti osjećaju puls u vratu, glavi i trbuhu.

Srce je uvećano ulijevo, čuje se sistolički šum. Karakterističan je visok pulsni tlak zbog pretjeranog povećanja sistoličkog i niskog dijastoličkog. Na elektrokardiogramu se ne nalaze karakteristične značajke. Često se nalaze visoki, šiljasti P i T valovi, uočava se atrijska fibrilacija i ekstrasistola. Ponekad se na elektrokardiogramu mogu vidjeti depresija ST segmenta i negativni T val. Promjene u terminalnom dijelu ventrikularnog kompleksa mogu se uočiti i u odsutnosti anginozne boli i u prisutnosti angine; obično su reverzibilne. Kako se postiže kompenzacija tireotoksikoze, uočava se pozitivna dinamika EKG promjena.

Pacijenti s difuznom toksičnom gušavošću (Gravesova bolest) često imaju gastrointestinalne poremećaje. Pacijenti se žale na promjene apetita, poremećaj crijeva, napade bolova u trbuhu i povraćanje. Ponekad se opaža spastična konstipacija. U težim slučajevima bolesti zahvaćena je jetra. Primjećuje se povećanje njezine veličine, bol u desnom hipohondriju, a ponekad i žutica. Uz adekvatnu terapiju tireotoksikoze, disfunkcija jetre je reverzibilna. Kod difuzne toksične gušavosti pati i funkcijagušterače. Pacijenti često imaju povišenu razinu glikemije, a test tolerancije glukoze je poremećen. Kada se simptomi tireotoksikoze uklone, pokazatelji metabolizma ugljikohidrata vraćaju se u normalu.

Žene imaju menstrualne nepravilnosti, uključujući amenoreju. Muškarci koji pate od tireotoksikoze imaju smanjen libido i potenciju, a ponekad iginekomastiju. Pod utjecajem hormona štitnjače, kortizol se brzo uništava, što rezultira hipokorticizmom koji se razvija kod teške tireotoksikoze. Kod dugotrajne difuzne toksične strume dolazi i do deplecije kore nadbubrežne žlijezde, što uzrokuje relativnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.

Proučavanje kliničke slike tireotoksikoze pokazuje da pacijenti nemaju uvijek jasne znakove bolesti. Često nema značajnog povećanja štitnjače, stalne tahikardije, karakterističnih izraza lica ili očnih simptoma. Pacijente muče periodični napadi palpitacija, praćeni neugodnim osjećajima u području srca, nedostatkom daha. Izvan napadaja, broj otkucaja srca može biti unutar normalnih granica, EKG je normalan, a razina hormona štitnjače u krvi nepromijenjena. Tijekom napadaja, sadržaj trijodtironina i tiroksina u krvi je naglo povećan.

Toksikoza trijodtironinom, koja se javlja na pozadini normalne razine tiroksina u krvi, ali povišene razine trijodtironina, javlja se u 5% slučajeva difuzne toksične gušavosti, a kod autonomnih adenoma - do 50%. Jedan od razloga za kršenje odnosa tiroksina i trijodtironina u štitnjači može biti nedostatak joda, što dovodi do kompenzacijske sinteze najaktivnijeg hormona.

Drugi razlog za izolirano povećanje razine T3 može biti ubrzani periferni prijelaz T4 _u T3 _. Simptomi ovog oblika tireotoksikoze nemaju nikakve posebne značajke.

U literaturi su opisani pacijenti čiji je tijek tireotoksikoze bio kompliciran napadima djelomične ili potpune paralize proksimalnih skeletnih mišića u kombinaciji s vegetativnim poremećajima: znojenjem, žeđi, tahikardijom, povišenim krvnim tlakom, povećanom razdražljivošću. Ponekad su zabilježene blage manifestacije periodične paralize u obliku prolazne slabosti u nogama.

Tireotoksikoza kod starijih osoba nije neuobičajena. Prema Geffrysu, njezina incidencija među njima je 2,3%. Bolest se razvija postupno, na pozadini somatske patologije. U prvi plan dolaze gubitak težine, gubitak apetita i slabost mišića. Pacijenti su mirni, a ne uzbuđeni. Karakteristična značajka kliničke slike je brzi razvoj zatajenja srca, poremećaji srčanog ritma u obliku atrijske fibrilacije, refraktorni na konvencionalne terapijske doze srčanih glikozida. Kod tireotoksične atrijske fibrilacije rizik od embolije je visok kao i kod reumatske mitralne stenoze. Tireotoksična atrijska fibrilacija razvija se sa subkliničkim hipertireozom. Latentni oblici ishemijske ili hipertenzivne kardiopatije, česti kod hipertireoze, kod starijih osoba prelaze u otvorene oblike (zatajenje srca, atrijska fibrilacija, angina pektoris ). Stariji pacijenti s tireotoksikozom rijetko imaju egzoftalmus, a često nemaju gušavost. Ponekad postoji takozvani apatični oblik tireotoksikoze. Kliničke manifestacije uključuju apatiju, depresiju, značajan gubitak težine, zatajenje srca, atrijsku fibrilaciju i proksimalnu miopatiju. Pacijenti imaju apatično lice, naboranu kožu, blefaroptozu i atrofiju temporalnih mišića, što se može objasniti relativnim nedostatkom kateholamina ili smanjenjem odgovora na njih. Razina hormona štitnjače u starijih osoba može biti na gornjoj granici normale ili blago povišena. Smatra se da se hipertireoza kod njih razvija zbog povećane osjetljivosti perifernih tkiva na djelovanje hormona. Test tireoliberina može pomoći u dijagnozi. Normalan odgovor na uvođenje TRH isključuje dijagnozu tiretoksikoze, s izuzetkom oblika uzrokovanih selektivnom rezistencijom hipofize na hormone štitnjače.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Težina tiretoksikoze

Ovisno o težini tireotoksikoze, razlikuju se blagi, umjereni i teški oblici bolesti.

U blagim slučajevima, puls nije veći od 100 otkucaja/min, gubitak tjelesne težine je 3~5 kg, očni simptomi su odsutni ili blago izraženi, a apsorpcija ^131I se povećava nakon 24 sata.

Umjerena težina karakterizirana je povećanom tahikardijom do 100-120 otkucaja/min, izraženim tremorom, gubitkom težine do 8-10 kg, povećanim sistoličkim i smanjenim dijastoličkim tlakom te povećanim preuzimanjem izotopa od strane štitnjače od prvih sati.

Teški oblik (marantični, visceropatski) razvija se s relativno dugom poviješću bolesti, bez liječenja. Gubitak težine doseže stupanj kaheksije, puls prelazi 120-140 otkucaja/min. Navedeni simptomi popraćeni su disfunkcijom jetre, kardiovaskularnog sustava. Opaža se atrijska fibrilacija i miopatija, adrenalna insuficijencija.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tireotoksična kriza

Tireotoksična kriza je najteža, po život opasna komplikacija difuzne toksične gušavosti. Razvija se kada se svi simptomi hipertireoze naglo pogoršaju, često nekoliko sati nakon neradikalne operacije na pozadini nedovoljno kompenzirane tireotoksikoze. Stresne situacije, fizičko prenaprezanje, infekcije, kirurške intervencije i vađenje zuba mogu igrati ulogu provocirajućih čimbenika. U patogenezi tireotoksične krize glavnu ulogu igra naglo oslobađanje velikih količina hormona štitnjače u krv, povećana insuficijencija nadbubrežne žlijezde, aktivnost viših dijelova živčanog sustava i simpatički-adrenalni sustav. Funkcionalni i morfološki poremećaji u raznim organima i tkivima koji se razvijaju tijekom tireotoksične krize uzrokovani su, s jedne strane, naglim porastom razine hormona štitnjače u krvi, prekomjernom proizvodnjom kateholamina ili povećanom osjetljivošću perifernih tkiva na njih, a s druge strane, nedostatkom hormona kore nadbubrežne žlijezde. Daljnjim iscrpljivanjem njihovog rezervnog kapaciteta, kriza može biti kobna. Pacijenti postaju nemirni, krvni tlak značajno raste. Razvija se značajna agitacija, tremor udova i teška mišićna slabost. Opažaju se gastrointestinalni poremećaji: proljev, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, žutica. Funkcija bubrega je oštećena, diureza se smanjuje do anurije. Može se razviti zatajenje srca. Ponekad se pridružuje akutna atrofija jetre. Daljnju agitaciju zamjenjuje stuporozno stanje i gubitak svijesti, razvoj kliničke slike kome.

Prognoza je određena pravovremenošću dijagnoze i liječenja.