Nefrokalcinoza u odraslih i djece

Hiperkalcemična nefropatija, nefrokalcinoza, kalcifikacija ili kalcifikacija bubrega generalizirano je taloženje kalcija u bubrežnim tkivima u obliku njegovih netopivih soli (oksalata i fosfata).

Epidemiologija

Nefrokalcinoza vizualizirana mikroskopijom odnosi se na slučajan, ali prilično čest nalaz patologa, a klinička statistika in vivo otkrivanja nefrokalcinoze iznosi 0,1-6%. [1] Nefrokalcinoza je zabilježena u do 22% slučajeva primarnog hiperparatireoidizma. [2]

Prema nekim izvješćima, prevalencija nefrokalcinoze u nedonoščadi doseže 15-16%.

U odraslih je 95-98% slučajeva medularne nefrokalcinoze, a 2-5% kortikalnih.

Uzroci nefrokalcinoza

Glavni uzrok nefrokalcinoze, koja se javlja u brojnim patologijama i jedan je od njihovih vizualiziranih znakova, kršenje je metabolizma kalcija i ravnoteže kalcij-fosfor sistemske prirode, što dovodi do taloženja kalcifikacija tkiva (kalcifikacija). U većini slučajeva, kada se ovi složeni procesi poremete uz sudjelovanje različitih čimbenika, primjećuje se obostrana kalcifikacija, odnosno razvija se nefrokalcinoza oba bubrega. [3]

Dakle, taloženje kalcija u bubrežnom tkivu može biti posljedica:

• hiperkalcemija  - povećana razina bivalentnih kalcijevih kationa u krvi, što je moguće, uključujući uz pretjeranu konzumaciju; [4]
• primarni hiperparatireoidizam , kod kojeg prekomjerna proizvodnja paratiroidnog hormona (paratiroidni hormon) dovodi do resorpcije kostiju; [5]
• bubrežna tubularna acidoza prvog tipa, koja proizlazi iz nesposobnosti bubrega da osiguraju normalnu fiziološku razinu pH krvi i mokraće;
• nekroza kortikalnog sloja bubrega (kortikalna nekroza), koja se može razviti kod teških infekcija, pankreatitisa, kompliciranih porođaja, opeklina itd.;
• prisutnost urođene anomalije -  medularni spužvasti bubreg ; [6]
• MUŠKARCI - multiple endokrini neoplastični sindrom tipa I  ;
• idiopatska  hipomagnezemija , kao i izlučivanje magnezija kod dijabetesa ili povećane razine hormona štitnjače (tireotoksikoza);
• uništavanje (resorpcija, osteoliza) koštanog tkiva kod osteoporoze, primarnih tumora ili metastaza;
• funkcionalna insuficijencija kore nadbubrežne žlijezde -  hipoaldosteronizam ; [7]

Pročitajte također:

• Kalcifikacija: što je to?
• Oštećenje bubrega kod metaboličkih bolesti
• Uzroci povećanog kalcija u krvi

Nefrokalcinoza u djece može biti:

• u slučajevima preranog rođenja djeteta (u gestacijskoj dobi kraćoj od 34 tjedna);
• s  hiperkalcemijom u novorođenčadi ;
• s teškim hiperparatireoidizmom novorođenčadi;
• zbog  urođene disfunkcije tubula , prvenstveno proksimalne tubularne acidoze i Bartterovog sindroma; [8]
• posljedica  hemolitičko uremičnog sindroma ;
• s  Williamsovim  sindromom ili Albright sindromom;
• zbog neravnoteže vitamina D i fosfata prilikom umjetnog hranjenja bebe; [9], [10]
• u slučajevima perinatalne, dječje ili juvenilne hipofosfatazije (X-povezani poremećaj metabolizma fosfora) i autosomno dominantnog hipofosfatemičnog rahitisa;
• zbog cistinoze (nemogućnost razgradnje aminokiseline L-cistein) s  Fanconijevim sindromom ;
• u prisutnosti nasljedne oksaloze (primarna hiperoksalurija);
• ako postoji nasljedna netolerancija (malapsorpcija) fruktoze. [11]

Pročitajte više u publikaciji -  Nasljedna i metabolička nefropatija u djece .

Faktori rizika

Stručnjaci uključuju sljedeće čimbenike rizika za nefrokalcinozu:

• - povijest kroničnog glomerulonefritisa bilo koje etiologije,  kronični pijelonefritis , policistična bolest bubrega;
• smanjenje gustoće kostiju - osteoporoza, što može biti posljedica imobilizacije u bolesnika s produljenim odmorom u krevetu, distrofičnim promjenama u starijih osoba, smanjenjem razine spolnih hormona u žena tijekom menopauze, viškom vitamina A u tijelu, produljeno liječenje sistemskim kortikosteroidima ili uzimanje lijekova za žgaravicu na bazi spojeva aluminija;
• sarkoidoza ;
• maligne novotvorine, plazma stanice ili  multipli mijelom , limfoblastna leukemija itd.;
• nasljedni Alportov sindrom;
• hipervitaminoza vitamina D; 
• dugotrajni unos pripravaka kalcija, tiazidnih diuretika, laksativa. [12]

Patogeneza

Kalcij je sadržan u koštanom tkivu, dok ekstrakeletni Ca čini samo 1% ovog makronutrijenta u tijelu. Razine kalcija kontroliraju se regulatornim mehanizmima gastrointestinalnog trakta, bubrega i osteogenih stanica (osteoklasti).

Danju se glomeruli bubrega filtriraju s 250 mmol Ca iona i približno 2% filtriranog kalcija izlučuje se urinom.

U hiperkalcemijskoj nefropatiji, patogeneza taloženja kalcifikacija u bubrežnim tkivima leži u kršenju mehanizama biokemijske regulacije razine kalcija i fosfora, kao i poremećajima metabolizma koštanog tkiva uzrokovanih paratiroidnim hormonom (PTH), vitaminom D, hormon koji stimulira štitnjaču kalcitonin (utječe na sintezu PTH), peptidni hormon FGF23 je faktor rasta fibroblasta koji proizvodi koštano tkivo.

Dakle, izlučivanje kalcija usporava s povećanjem sinteze PTH, a zbog nedostatka kalcitonina, resorpcija kosti se povećava,

Također, u krvnoj plazmi i u izvanstaničnim tekućinama, razina ioniziranog Ca povećava se ako je sadržaj iona fosfora nedovoljan - zbog njegovog povećanog izlučivanja iz tijela. A njegovo izlučivanje može biti prekomjerno zbog oštećenja funkcije bubrežnih tubula ili povećane proizvodnje hormona FGF23.

Uz to, hiperaktivnost unutarstaničnog enzima 1-α-hidroksilaze, koja osigurava transformaciju vitamina D u kalcitriol (1,25-dihidroksivitamin D3), igra važnu ulogu u povećanju koncentracije kalcija u plazmi, što slijedi kristalizacijom i taloženjem njegovih soli u bubrezima. Zajedno s visokom razinom paratiroidnog hormona, kalcitriol potiče reapsorpciju Ca u crijevima. [13]

Simptomi nefrokalcinoza

Prema nefrolozima, sam proces kalcifikacije bubrega je asimptomatski, a rani ili prvi znakovi nefrokalcinoze izostaju, osim kada se počinju očitovati učinci uzročnih čimbenika, što uzrokuje pogoršanje glomerularne filtracije bubrega i smanjenje njegove brzine.

Simptomi se razlikuju ovisno o etiologiji i mogu uključivati: hipertenziju; povećano mokrenje -  poliurija i često mokrenje ; polidipsija (nezadrživa žeđ).

U slučajevima medularne nefrokalcinoze, u čašici bubrega mogu se stvoriti žarišne naslage kalcija s formiranjem mokraćnih kamenaca, što dovodi do ponovljenih infekcija mokraćnog sustava; na bolove u trbuhu i lumbalnom dijelu (do bubrežne kolike); mučnina i povračanje; pojava krvi u mokraći (hematurija).

U djece prve godine života nefrokalcinoza - uz poremećaje mokraćnog sustava i sklonost zaraznoj upali mokraćnog sustava - inhibira fizički i psihomotorni razvoj.

Posljedice i komplikacije

Među posljedicama nefrokalcinoze valja istaknuti razvoj žarišne vapnenačke distrofije bubrega, što dovodi do akutnog i  kroničnog zatajenja bubrega  s mogućom intoksikacijom tijela (uremija) kemijskim spojevima sadržanim u krvi (urea i kreatinin). 

Moguća je komplikacija u obliku opstruktivne uropatije, što dovodi do bubrežnog edema i hidronefroze.

Kalcifikacija vrhova bubrežnih piramida (papila) dovodi do kroničnog tubulointersticijskog nefritisa.

Medularna nefrokalcinoza - osobito ako pacijenti imaju hiperparatireoidizam - često je komplicirana urolitijazom, koja započinje taloženjem mikroskopskih kristala kalcijevog oksalata u bubrežnoj čašici. [14]

Obrasci

Taloženje i nakupljanje kalcija u nefrokalcinozi mogu biti tri vrste:

• molekularna nefrokalcinoza (ili kemijska) je povećanje unutarstaničnog kalcija u bubrezima bez stvaranja kristala i ne može se vizualizirati;
• mikroskopska nefrokalcinoza, u kojoj se svjetlosnom mikroskopijom mogu vidjeti kristali soli kalcija, ali se oni ne vide na rendgenskom snimku bubrega;
• makroskopska nefrokalcinoza vidljiva je na rendgenu i ultrazvuku.

Naslage se mogu akumulirati u unutarnjem medularnom intersticiju, u podrumskim membranama i u zavojima Henleovih petlji, u kori i čak u lumenu tubula. A ovisno o lokalizaciji, nefrokalcinoza se dijeli na medularnu i kortikalnu.

Medularnu nefrokalcinozu karakterizira intersticijsko (međustanično) taloženje kalcijevog oksalata i kalcijevog fosfata u bubrežnoj meduli - oko bubrežnih piramida.

Ako se tkiva kortikalnog sloja bubrežnog parenhima kalcificiraju - u obliku jedne ili dvije trake taloženih soli Ca uzduž zone oštećenih kortikalnih tkiva ili mnogih malih naslaga rasutih u bubrežnom korteksu - tada se utvrđuje kortikalna nefrokalcinoza.

Dijagnostika nefrokalcinoza

Dijagnoza nefrokalcinoze zahtijeva cjelovit  pregled bubrega . Patologija se dijagnosticira, u pravilu, slikovnim metodama, jer se naslage Ca mogu otkriti samo instrumentalnom dijagnostikom pomoću:  ultrazvuka bubrega i mokraćovoda ; [15] ultrazvučna doplerografija bubrega , CT ili MRI.

Ako rezultati radioloških metoda u dijagnozi bubrega nisu dovoljno uvjerljivi   , možda će biti potrebna biopsija bubrega kako bi se potvrdila nefrokalcinoza  .

Neophodni laboratorijski testovi uključuju testove urina: općenito,  Zimnitsky test ,  ukupni kalcij u mokraći , kao i izlučivanje fosfata, oksalata, citrata i kreatinina. Ispitivanja  ukupnog i ioniziranog kalcija u krvi , sadržaja alkalne fosfaze, paratiroidnog hormona i kalcitonina u krvnoj plazmi.

S obzirom na multifaktorsku etiologiju bubrežne kalcifikacije, raspon dijagnostičkih studija može biti mnogo širi. Na primjer, CT otkalične kosti, rentgenska apsorpciometrija i ultrazvučna denzitometrija provode se radi otkrivanja osteoporoze; potrebno je više analiza za utvrđivanje sindroma MEN tipa I, itd. [16]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza je obavezna: s papilarnom nekrozom bubrega, tuberkulozom bubrega, pneumocistisom ili mikobakterijskom ekstrapulmonalnom infekcijom u bolesnika s AIDS-om itd.

Nefrokalcinozu ne treba miješati s nefrolitijazom, odnosno stvaranjem bubrežnih kamenaca, iako su u nekih bolesnika istovremeno prisutne obje patologije.

Liječenje nefrokalcinoza

U slučaju nefrokalcinoze, liječenje nije usmjereno samo na etiološki povezanu patologiju i smanjenje postojećih simptoma, već i na smanjenje sadržaja kalcija u krvi.

Liječenje hiperkalcemije zahtijeva povećanje unosa tekućine i hidrataciju izotoničnom otopinom natrijevog klorida, a uzimaju se i kalcimimetici (Tsinacalcet, itd.).

Terapija makroskopske nefrokalcinoze može uključivati tiazidne diuretike i citratne lijekove koji potiču bolju topljivost kalcija u mokraći (kalijev citrat, itd.).

Ako je nefrokalcinoza povezana s osteoporozom i pojačanom resorpcijom kostiju, koriste se antiresorptivni agensi (inhibitori resorpcije kosti) - bisfosfonati i drugi  lijekovi za liječenje i prevenciju osteoporoze .

Sredstva koja vežu fosfate (Sevelamer ili Renvela) propisana su za liječenje hiperfosfatemije. Terapija lijekovima za hipoaldosteronizam provodi se s mineralokortikoidima (trimetil acetat, Florinef, itd.).

Rekombinantni ljudski paratireoidni hormon (Teriparatid) može se davati bolesnicima s kroničnim hipoparatireoidizmom.

Nefrokalcinoza, koja se svojom nekrozom javlja u kortikalnom sloju bubrega, zahtijeva sistemsku antibiotsku terapiju, obnavljanje ravnoteže vode i elektrolita u / u uvođenju tekućine i hemodijalizu.

Kako bi se ograničio unos nekih makronutrijenata, detaljnije se propisuje dijeta za nefrokalcinozu:

• Dijeta broj 6 i 7 za bubrege
• Dijeta broj 7
• Dijeta bubrega

Kirurško liječenje ne podrazumijeva uklanjanje naslaga kalcija iz bubrežnog tkiva: mogu se ukloniti samo formirani kamenci. Kirurška intervencija moguća je kod primarnog hiperparatireoidizma, jer je uklanjanjem paratireoidne žlijezde moguće zaustaviti negativan učinak njenog hormona na bubrege. [17]

Prevencija

Među mjerama koje mogu spriječiti razvoj hiperkalcemijske nefropatije, stručnjaci kažu da se pije dovoljno vode i smanjuje unos soli i hrane bogate kalcijem i oksalatima.

I, naravno, pravodobno liječenje bolesti koje dovode do nefrokalcinoze.

Prognoza

Etiologija taloženja kalcija u bubrezima i priroda komplikacija ovog procesa odredit će prognozu nefrokalcinoze u svakom slučaju. Specifični uzroci nefrokalcinoze, kao što su Dentova bolest, primarna hiperoksalurija i hipomagnezijska hiperkalciurična nefrokalcinoza, u nedostatku učinkovitog liječenja, mogu preći u kronično zatajenje bubrega,  [18]završni stadij bubrežne bolesti. Radiološki otkrivena nefrokalcinoza rijetko je reverzibilna. Patologija rijetko napreduje, ali medicina još nije u stanju smanjiti stupanj kalcifikacije.