Arterijska insuficijencija

Među bolestima krvožilnog sustava i patološkim stanjima krvnih žila (angiopatijama), prvo mjesto zauzima arterijska insuficijencija, kod koje se protok krvi kroz arterije usporava ili zaustavlja.

Epidemiologija

Prema nekim studijama, različiti oblici arterijske insuficijencije s oštećenom arterijskom cirkulacijom prisutni su kod 17% populacije starije od 55 godina. Angiopatija donjih ekstremiteta pogađa oko 13% populacije mlađe od 70 godina i 20% populacije starije od 75 godina. A akutna ishemija udova uglavnom pogađa i starije osobe.

Također se primjećuje da nakon 60. godine života 40-50% pacijenata s teškom arterijskom insuficijencijom udova ima sindrom arterijske insuficijencije s pridruženom koronarnom bolešću srca (KBS) i moždanim udarima.

Uzroci arterijske insuficijencije

U velikoj većini slučajeva, etiologija arterijske insuficijencije povezana je sa sužavanjem ili začepljenjem arterijskog lumena zbog nakupljanja aterosklerotskih plakova na njihovim stijenkama i stvaranja tromba ili embolusa tijekom razvoja stenozirajuće ateroskleroze.

Lokalizacija arterijske insuficijencije određuje se:

• Ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta, odnosno aterosklerotska angiopatija donjih ekstremiteta, koja se dijagnosticira kao bolest perifernih krvnih žila nogu;
• Koronarna ateroskleroza - ateroskleroza srčanih žila;
• Ateroskleroza cervikalnih krvnih žila;
• Ateroskleroza bubrežne arterije;
• Ateroskleroza abdominalne aorte i njezinih grana.

Osim toga, rjeđi uzroci insuficijencije arterijskog protoka krvi različitih lokalizacija uključuju:

• Utjecaj na male arterijske žile neateromatozne arterioskleroze (kod pacijenata s dijabetesom);
• Autoimuna upala stijenki aorte i njezinih grana (subklavijske, karotidne, vertebralne arterije) - nespecifični aortoarteritis (Takayasuova bolest);
• Upalna tromboza malih i srednjih arterija - obliterativni trombangiitis ili obliterativni endarteritis;
• Taloženje abnormalnog glikoproteina (amiloida) u stijenkama krvnih žila kod amiloidoze bilo kojeg podrijetla.

Pacijenti s antifosfolipidnim sindromom često imaju kombinaciju arterijske i venske insuficijencije, što je posljedica okluzije trombom perifernih vena i arterijskih žila malog promjera.

Faktori rizika

Najvažniji čimbenici rizika uključuju: poremećaje metabolizma lipida s hiperlipidemijom, povišene razine kolesterola u krvi - hiperkolesterolemija, arterijsku hipertenziju, dijabetes, pušenje, pretilost, obiteljsku anamnezu arterijske insuficijencije i stariju dob.

Patogeneza

Kod ateroskleroze, patogeneza arterijske insuficijencije objašnjava se aterotrombotskim sužavanjem arterijskog lumena i njihovim začepljenjem, što nastaje kada se aterosklerotski plakovi stvaraju na unutarnjoj stijenci žile. Lumen žile također je blokiran trombom, koji nastaje kada plak pukne.

To dovodi do negativnih promjena u krvožilnom sustavu: nedovoljne perfuzije (protoka krvi), ishemije (lokaliziranog kašnjenja opskrbe krvlju) i pogoršanja trofizma tkiva s razvojem hipoksije (nedostatka kisika).

U slučaju nedovoljne perfuzije, stanice tkiva prelaze na anaerobni metabolizam, proizvodeći laktat (mliječnu kiselinu); povećanje laktata remeti kiselinsko-bazno stanje krvi, smanjujući njezin pH. Kao rezultat toga, razvija se laktoacidoza i povećava se količina molekula kisika s povećanom reaktivnošću - slobodnih radikala.

A djelovanje slobodnih radikala izaziva oksidativni stres - s poremećajem normalnog redoks stanja stanica i oštećenjem njihovih komponenti, što može uzrokovati staničnu smrt i nekrozu tkiva. [ 1 ]

Simptomi arterijske insuficijencije

Simptomi arterijske insuficijencije ovise o tome gdje je žila sužena ili joj je lumen blokiran (stenoza ili okluzija). Ako su zahvaćene koronarne arterije, može se javiti bol u prsima (angina pektoris).

Kod arterijske insuficijencije karotidnih arterija koje opskrbljuju mozak krvlju, prvi znakovi mogu biti česte vrtoglavice, kratkotrajni gubitak ravnoteže, glavobolje i parestezija (utrnulost) dijelova lica.

Ako pacijenti s obliterirajućom aterosklerozom ili nespecifičnim aortoarteritisom imaju smanjen protok krvi u visceralnim arterijama (glomerularni trunkus i gornja mezenterična arterija) i abdominalnoj aorti, kronična arterijska insuficijencija manifestira se bolovima u trbuhu nakon obroka, nadutošću, zatvorom ili proljevom. Ovo stanje može se definirati kao kronična mezenterična ishemija i kao ishemijska bolest crijeva.

Ali češće dijagnosticirana i najbolje proučavana ishemija ekstremiteta - njihova kronična i akutna vaskularna insuficijencija.

Akutna arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta dovodi do njihove akutne ishemije, a manifestira se bolovima u nogama u mirovanju, bljedilom kože i odsutnošću pulsa, parestezijom i paralizom.

U slučaju obliterativne bolesti donjih ekstremiteta, kronična arterijska insuficijencija ekstremiteta očituje se angiopatskim simptomima kao što su osjećaj hladnoće u potkoljenici ili stopalu, oslabljen ili odsutan puls u stopalima, utrnulost ili slabost u nogama, bolni grčevi u mišićima lista nakon hodanja ili penjanja stepenicama i povremena klaudikacija. [ 2 ]

Ovisno o prisutnosti simptoma, stupnjevi ili stadiji kronične arterijske insuficijencije definirani su prema Fontaineu (Fontaine, 1954):

• Arterijska insuficijencija 1. stupnja: nema simptoma;
• Arterijska insuficijencija 2. stupnja: stadij 2A ima blagu intermitentnu klaudikaciju pri hodanju, stadij 2B ima umjerenu do tešku klaudikaciju;
• Arterijska insuficijencija 3. stupnja: bol u nogama u mirovanju;
• Arterijska insuficijencija 4. stupnja: prisutnost nekroze tkiva i/ili gangrene.

Stadiji ishemije donjih ekstremiteta, koji daju klasifikaciju prema Pokrovskom (klasifikacija Fonteina u modifikaciji AV Pokrovskog) podijeljeni su prema težini intermitentne klaudikacije, ali za određivanje kod pacijenata s 1. stadijem bolesti treba biti prisutna bol u nogama tijekom vježbanja i dugotrajnog hodanja.

Osim toga, stručnjaci razlikuju sindrom vertebrobasilarne arterijske insuficijencije ili vertebralno-bazilarne insuficijencije, koja se javlja s aterosklerotskim lezijama vertebralnih i bazilarnih arterija koje osiguravaju opskrbu krvlju moždanog debla, malog mozga i okcipitalnih režnjeva mozga.

Simptomi ovog stanja mogu uključivati vrtoglavicu, gubitak ravnoteže i koordinacije, bol u potiljku, utrnulost ili trnce u rukama ili stopalima, mučninu i povraćanje, iznenadnu tešku slabost u cijelom tijelu, prolaznu diplopiju (dvostruki vid) ili gubitak vida (jednostruki ili obostrani), oštećenje govora, disfagiju (otežano gutanje), zbunjenost ili gubitak svijesti. [ 3 ]

Komplikacije i posljedice

Poremećaj opskrbe krvlju kod arterijske insuficijencije dovodi do razvoja ishemijske neuropatije. Na primjer, ako se protok krvi u ekstrakranijalnim arterijama glave i vrata pogorša, pacijenti se suočavaju s komplikacijom kao što je ishemijska optička neuropatija.

Aterosklerotske promjene u moždanim arterijama koje dovode do njihove insuficijencije mogu biti komplicirane prolaznom cerebralnom ishemijom (prolaznim ishemijskim napadima) ili ishemijskim moždanim udarom. Komplikacija poremećenog koronarnog protoka krvi je koronarna bolest srca.

Posljedica arterijske insuficijencije krvnih žila donjih ekstremiteta mogu biti arterijski trofički ulkusi i suha gangrena (često s potrebom amputacije dijela noge).

A kronična ishemijska bolest bubrega (ishemijska nefropatija) posljedica je arterijske insuficijencije s hemodinamski značajnom aterosklerotskom stenozom bubrežnih arterija sa sekundarnim komplikacijama u obliku slabo kontrolirane hipertenzije, kao i progresivne nefroskleroze, koja je prepuna zatajenja bubrega. [ 4 ]

Dijagnostika arterijske insuficijencije

Dijagnoza arterijske insuficijencije zahtijeva potpunu anamnezu pacijenta i sveobuhvatan pregled s arterijskim pregledom.

Uzimaju se opći i biokemijski nalazi krvi; određuju se razine ukupnog kolesterola, LDL-a, HDL-a i LDL-CS-a u krvi, kao i razine proteina, kreatinina, laktata i plazminogena. Također je potrebna analiza urina.

Instrumentalna dijagnostika se provodi:

• Ultrazvučno doplersko snimanje krvnih žila
• CT angiografija
• Magnetska rezonantna angiografija

Ako su prisutni simptomi angiopatije donjih ekstremiteta, potrebni su funkcionalni testovi donjih ekstremiteta.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi s kroničnom venskom insuficijencijom, arterijskom embolijom, akutnom arterijskom trombozom, disekcijom aorte, sindromom kronične napetosti (kompartment sindrom).

Liječenje arterijske insuficijencije

Ovisno o lokalizaciji i stupnju arterijske insuficijencije, liječenje može biti konzervativno i kirurško. U terapiji lijekovima koriste se različiti lijekovi, uključujući:

• Angioprotektori i korektori mikrocirkulacije: pentoksifilin, Agapurin, itd.;
• Antitrombotička sredstva (antikoagulansi): varfarin, heparin i njegovi derivati;
• Antiagregacijski i antitrombotski agensi: Plavix (klopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirin, Tiklopidin ili tiklid;
• Fibrinolitici ili trombolitički lijekovi: urokinaza, streptokinaza, alteplaza itd.;
• Lijekovi iz skupine statina za snižavanje kolesterola: simvastatin, lovastatin, wabadin itd.

U slučajevima akutne okluzije perifernih arterija i kritične ishemije donjih ekstremiteta potrebno je hitno liječenje akutne arterijske insuficijencije. Prije svega, parenteralno se primjenjuje heparin (najmanje 5000 jedinica). Također je potrebna hitna angiografija kako bi se potvrdila lokalizacija okluzije i hitna terapija usmjerena na obnavljanje protoka krvi - revaskularizacija uda. To može uključivati regionalnu katetersku trombolizu (otapanje tromba fibrinolitičkim lijekovima unutar nekoliko sati), kao i uklanjanje tromba iz arterije (trombektomija), uklanjanje ateromatoznih plakova (endarterektomija), periferni arterijski bypass (za stvaranje bypass puta za protok krvi).

Za tešku ishemiju udova u mirovanju i tešku progresivnu klaudikaciju - kako bi se smanjila vjerojatnost gubitka udova, smanjili simptomi i poboljšala kvaliteta života - potrebno je kirurško liječenje embolektomijom, kirurškom trombolizom, endovaskularnom dilatacijom (angioplastikom) ili vaskularnim bypassom. [ 5 ]

Za vraćanje opskrbe srca krvlju koristi se stentiranje koronarnih arterija. U slučaju stenoze bubrežne arterije, moguće kirurške intervencije uključuju aortno-renalni i hepatorenalni bypass te transaortalnu endarterektomiju.

Fizioterapeutski tretman uključuje fizioterapiju za trofičke ulkuse na ekstremitetima, kao i terapijsku masažu za aktiviranje cirkulacije krvi.

Značajno smanjuje intenzitet intermitentne klaudikacije terapijske vježbe kod arterijske insuficijencije donjih udova, kao i svakodnevno hodanje (najmanje sat vremena dnevno).

Je li liječenje biljem moguće kod ove vaskularne patologije? Fitoterapija ne može vratiti normalan protok krvi, ali za smanjenje kolesterola koriste se dekokcije i infuzije listova dvosupnice, bijelog lovora, budleje i bršljana; za bolove u srcu - srcolica i močvarna pšenična trava; za nadutost - sjemenke komorača, za proljev - erekcija lupus, yatryschnia ili stolisnik.

Prevencija

Prevencija arterijske insuficijencije je sprječavanje ateroskleroze, uključujući izbjegavanje loših navika (prvenstveno pušenja), pravilnu prehranu i - kao obavezno - umjerenu tjelesnu aktivnost.

Prognoza

U slučajevima kronične arterijske insuficijencije ekstremiteta, nepovoljna prognoza najavljuje pojačanu bol pri hodanju i posljedični strah od kretanja, što ne samo da pogoršava fizičko stanje pacijenata (što dovodi do atrofije mišića), već i ubrzava napredovanje ateroskleroze.

Kliničko iskustvo potvrđuje potrebu za amputacijom kod akutne arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta u 20% slučajeva i smrtnost u 25%.