Trudnoća visoki rizik

Trudnoća kod visokog rizika je trudnoća u kojoj je moguće povećati faktore rizika koji kompliciraju tijek trudnoće ili povećanje smrtnosti prije ili nakon isporuke za majku, fetus ili novorođenče.

U Sjedinjenim Državama stopa smrtnosti od majke iznosi 6 na 100.000 rođenih; smrtnost je 3-4 puta veća kod žena u boji. Glavni uzroci smrti su krvarenje, arterijska hipertenzija povezana s trudnoćom, plućna embolija i infekcija. Razina perinatalne smrtnosti u potomstvu je 11,5 na 1000 poroda: 6,7 na 1000 za fetus i 4,8 na 1000 za novorođenče (<28 dana). Najčešći uzroci smrti su kongenitalne malformacije i prerano rođenje.

Proučavanje čimbenika rizika je uobičajena faza prenatalne dijagnoze. Čimbenici rizika procjenjuju se tijekom cijele trudnoće ili ubrzo nakon isporuke iu bilo koje vrijeme s promjenom čimbenika rizika. Čimbenici rizika su sistematizirani; svaki faktor povećava rizik kao cjelinu. Trudnice s visokim rizikom zahtijevaju pažljivo praćenje i upućivanje specijalističkom liječniku u perinatalni centar. Upućivanje stručnjaka prije isporuke rezultira smanjenjem komplikacija i smrtnosti u novorođenčadi.

Glavne indikacije za vođenje liječniku specijalistu prije isporuke prijeti prijevremeni porođaj (često zbog preranog pucanja membrane), arterijska hipertenzija u svezi s trudnoćom i krvarenje.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Čimbenici rizika za visokorizičnu trudnoću

Faktori rizika uključuju poremećaje zdravlja majke, tjelesne i društvene karakteristike, starost, komplikacije prethodnih trudnoća (npr. Spontani pobačaji), komplikacije stalne trudnoće, porođaja i porođaj.

Arterijska hipertenzija. Trudnice trpe od kronične arterijske hipertenzije (HAG) ako imaju hipertenziju prije trudnoće ili su se razvile prije 20. Tjedna trudnoće. CAG treba razlikovati od hipertenzije uzrokovane trudnoćom koja se dogodila nakon 20. Tjedna trudnoće. Arterijska hipertenzija je definirana kao sistolička hipertenzija s krvnim tlakom većim od 140 mm Hg. I dijastolički krvni tlak veći od 90 mm Hg. Više od 24 sata, a arterijska hipertenzija povećava rizik od odgađanja intrauterinalnog razvoja fetusa i smanjuje protok krvi iz uterusa. CAG povećava rizik od pre-eklampsije do 50%. Loše upravljana arterijska hipertenzija povećava rizik od abrupcija placente od 2 do 10%.

Pri planiranju trudnoće, žene s hipertenzijom trebaju se podvrgnuti savjetovanju uzimajući u obzir sve čimbenike rizika. U prisustvu trudnoće u takvim ženama preporučuje se da se što prije početi s prenatalnom pripremom. Potrebno je proučiti bubrežne funkcije (kreatinin u serumu i mjerenje uree seruma), ophthalmoscopic pregled i pregled kardiovaskularnog sustava (oskultacija, EKG, ehokardiografije). U svakom tromjesečju trudnoće određuje se protein u dnevnom urinu, određivanju mokraćne kiseline, serumskog kreatinina i hematokrita. Za kontrolu fetalnog rasta ultrasonografija se koristi za 28 tjedana, a zatim svakih nekoliko tjedana. Usporavanje rasta fetusa dijagnosticira se pomoću dopplerometrije specijalista za prenatalnu dijagnozu (za upravljanje arterijskom hipertenzijom tijekom trudnoće).

Procjena čimbenika rizika za trudnoću

Kategorija

Čimbenici rizika

Ukazuje 1

Prethodno postojeći

Kardiovaskularno i bubrežno oštećenje	Umjerena i teška preeklampsija	10
	Kronična arterijska hipertenzija	10
	Umjereno, ozbiljno oštećenje bubrega	10
	Teško zatajenje srca (klasa II-IV, NYHA klasifikacija)
	Eklampsia u povijesti	5
	Pielit u anamnezi	5
	Umjereno zatajivanje srca (klasa I, NYHA klasifikacija)
	Umjerena preeklampsija	5
	Akutni pijelonefritis	5
	Cistitis u anamnezi	1
	Akutni cistitis	1
	Preeklampsija u povijesti	1
Metabolički poremećaji	Dijabetes ovisan o inzulinu	10
	Prethodna endokrinska ablacija	10
	Poremećaji štitnjače	5
	Prediabetes (pod kontrolom gestacijskog dijabetesa dijeta)	5
	Obiteljska povijest dijabetesa	1
Obstetrijska anamneza	Transfuzijska fetalna razmjena s Rh-inkompatibilnošću	10
	Mrtvorođenče	10
	Zrela trudnoća (više od 42 tjedna)	10
	Prerano novorođenče	10
	Novorođenče, mala do pojma gestacije	10
	Abnormalnost fetusa	10
	Poligidramnion	10
	Višestruka trudnoća	10
	Mrtvorođen	10
	Cesarejska sekcija	5
	Uobičajeni pobačaj	5
	Novorođenče> 4,5 kg	5
	Paritet rođenja> 5	5
	Epileptički napadaj ili cerebralna paraliza	5
	Malformacije fetusa	1
Ostale povrede	Patološki rezultati cervikalne citologije
	Bolest srpastih stanica	10
	Pozitivni serološki rezultati za STI	5
	Teška anemija (hemoglobin <9 g / dl)	5
	Tuberkuloza kod anamneze ili injekcije na mjestu ubrizgavanja uz uvođenje pročišćenog proteinskog derivata> 10 mm
	Plućni poremećaji	5
	Umjerena anemija (hemoglobin 9,0-10,9 g / dl)	1
Anatomski poremećaji	Malformacije maternice	10
	Isthmiko-cervikalna insuficijencija	10
	Uska Pelvis	5
Majčinska obilježja	Starost 35 ili <15 godina	5
	Tjelesna težina <45,5 ili> 91 kg	5
	Emocionalni problemi	1

Prenatalni čimbenici

Teratogeni čimbenici	Virusne infekcije	5
	Teška gripa	5
	Prekomjerna upotreba lijekova	5
	Pušenje 1 pakiranje po danu	1
	Umjeren prijem alkohola	1
Komplikacije trudnoće	Samo Rh-senzibilizacija	5
	Vaginalni iscjedak	5

Tijekom poroda

Čimbenici majke	Umjerena, teška preeklampsija	10
	Polihidramnios (polihidramnios) ili oligohidramnion (jabučna kiselina)	10
	Amnionit	10
	Ruptura maternice	10
	Trudnoća> 42 tjedna	10
	Umjerena preeklampsija	5
	Prerana ruptura školjaka> 12 h	5
	Prerano rođenje	5
	Primarna slabost rada	5
	Sekundarnu slabost rada	5
	Meperidin> 300 mg	5
	Magnezijev sulfat> 25 g	5
	Rođenje> 20 h	5
	Druga faza rada> 2,5 h	5
	Klinički uska zdjelica	5
	Medicinska indukcija porođaja	5
	Brzo rođenje (<3 h)	5
	Primarni carski rez	5
	Ponovljeni carski rez	5
	Izborna indukcija rada	1
	Produljena latentna faza	1
	Thetanus maternice	1
	Predoziranje oksitocinom	1
Placentni čimbenici	Glavna placenta previa	10
	Placentalni poremećaj	10
	Regionalna posteljica previa	1
Čimbenici sa strane fetusa	Patološka prezentacija (prsni, frontalni, lica) ili poprečna pozicija
	Višestruka trudnoća	10
	Bradikardija kod fetusa> 30 min	10
	Rođenje u zdjelici, ekstrakcija fetusa iza zdjelice
	Gubitak kabela	10
	Težina voća <2,5 kg	10
	Fetalna acidoza <7.25 (korak I)	10
	Fetalni tahikardija> 30 min	10
	Amnionska voda, obojena meconiumom (tamno)	10
	Amnionska voda, obojena meconiumom (svjetlo)	5
	Operativna isporuka s pincetom ili vakuumskim odvodom
	Rođenja u prikrivenoj prezentaciji, spontana ili uz korištenje pogodnosti
	Opća anestezija	5
	Ispuštanje opstetrnih pinceta	1
	Dystokija ramena	1

¹ 10 ili više točaka ukazuje na visoki rizik.

NYHA - New York Heart Association; STI su spolno prenosive infekcije.

Dijabetes melitus. Šećerna bolest se javlja u 3-5% trudnoće, a njezin učinak na trudnoću raste s težinom pacijenata. U trudnica s već postojećim neovisnog o inzulinu povećava rizik od pijelonefritisa, ketoacidoze, hipertenzije vezane za trudnoću, intrauterine smrti malformacija fetalnog makrosomije (težine> 4,5 kg), i ako postoji vaskulopatija, označene fetalni usporavanja rasta. Potreba za inzulinom se obično povećava tijekom trudnoće.

Žene s gestacijskim dijabetesom su izložene riziku od hipertenzivnih poremećaja i fetalne makrozoje. Test za gestacijski dijabetes obično se obavlja u 24. Do 28. Tjednu trudnoće ili u žena s čimbenicima rizika tijekom 1. Trimestra trudnoće. Faktori rizika uključuju prethodno gestacijski dijabetes, makrosomije novorođenče u prethodnom trudnoće, obiteljsku povijest ne ovisi o inzulinu, neobjašnjen gubitak fetusa i indeks tjelesne mase (BMI) tijekom 30 kg / m ². Upotrebljeno je ispitivanje tolerancije glukoze pomoću 50 g šećera. Ako je rezultat 140-200 mg / dL, glukoza se određuje nakon 2 sata; ako je razina glukoze veća od 200 mg / dl ili su rezultati patološki, onda se žene liječe dijetom i, ako je potrebno, inzulinom.

Kontrola kvalitete glukoze u krvi tijekom trudnoće smanjuje rizik od razvoja štetnih ishoda povezanih s dijabetesom (liječenje dijabetesa tijekom trudnoće).

Seksualno prenosive infekcije. Intrauterna infekcija sifilisom može uzrokovati intrauterini smrt fetusa, kongenitalne malformacije i invalidnosti. Rizik prijenosa HIV-a od majke do fetusa u uterusu ili perinatalnoj bolesti iznosi 30-50% u roku od 6 mjeseci. Bakterijska vaginoza, gonoreja, urogenitalna klamidija u trudnoći povećava rizik od preranog rođenja i preranog pucanja membrana. Konvencionalna prenatalna dijagnoza uključuje testiranje screeninga kako bi se identificirali skriveni oblici ovih bolesti tijekom prvog prenatalnog posjeta.

Test za sifilis se ponavlja tijekom trudnoće, ukoliko rizik infekcije ostaje u vrijeme isporuke. Sve trudnice s tim infekcijama tretiraju se antimikrobnim sredstvima.

Liječenje bakterijske vaginoze, gonoreje i klamidije može spriječiti prerano puknuće membrana u radnoj snazi i smanjiti rizik intrauterine infekcije fetusa. Liječenje HIV infekcije zidovudinom ili nevirapinom smanjuje rizik prijenosa za 2/3; rizik je značajno niži (<2%) kada se koristi kombinacija dva ili tri antivirusna lijeka.

Ti lijekovi preporučuju se na recept, unatoč potencijalno toksičnim učincima na fetus i ženu.

Pielonefritis. Pijelonefritis povećava rizik od prijevremenog pucanja membrana, prijevremenog porođaja i sindroma respiratornog distresa kod fetusa. Trudnice s pijelonefritisom hospitalizirane su zbog dijagnoze i liječenja. Prije svega, provodi se bakteriološka studija urina sjemena na osjetljivost na antibiotike.

Koristi se intravenska primjena antibiotika (na primjer, cefalosporini treće generacije u kombinaciji ili bez aminoglikozida), antipiretici i lijekovi za korekciju hidratacije. Pielonefritis je najčešći ne-obstetrijski uzrok hospitalizacije tijekom trudnoće.

Dodijeliti specifične antibiotike za oralnu primjenu, uzimajući u obzir patogena unutar 24-48 sati nakon prestanka vrućice, te također provesti puni tijek terapije antibioticima 7-10 dana. Antibiotici za profilaktičke svrhe (npr. Nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol) propisani su tijekom ostatka trudnoće s periodičkom bakteriološkom studijom urina.

Akutne kirurške bolesti. Velike kirurške intervencije, posebice intra-abdominalne, povećavaju rizik od preranog rođenja i intrauterne smrti fetusa. U trudnoći, fiziološke promjene dogoditi, što ga čini teško dijagnosticirati akutnu kirurške bolesti koja zahtijeva hitnu operaciju (npr, upala slijepog crijeva, kolecistitis, crijevna opstrukcija), a time pogoršati ishod. Nakon operacije, antibiotici i tocolytics se propisuju 12 do 24 sata. Ako je potrebno planirano kirurško liječenje tijekom trudnoće, bolje je izvršiti u drugom tromjesečju.

Patologija reproduktivnog sustava. Malformacije maternice i vrata maternice razvoj (npr septum u maternici, maternica bicornuate) dovesti do poremećaja u razvoju fetusa patološke rodova i povećati učestalost carskog reza. Fibroidni tumori uterusa mogu uzrokovati patologiju posteljice, mogu povećati rast ili degeneraciju čvorova tijekom trudnoće; degeneracija čvorova dovodi do teške boli i pojave peritonealnih simptoma. Isthmiko-cervikalna insuficijencija često dovodi do prijevremenog porođaja. U žena koje su imale miomektomiju, tijekom rođenja kroz prirodno rođenje može doći do spontane rupture maternice. Uterine nedostatke koje zahtijevaju kirurške korekcije, koje se ne mogu izvesti tijekom trudnoće, pogoršavaju prognozu trudnoće i porođaja.

Starost majke. Adolescenti, kod kojih se trudnoća javlja u 13% slučajeva, prenatalna priprema se zanemaruje. Kao rezultat toga, učestalost preeklampsije, preranog rođenja i anemije raste, što često dovodi do kašnjenja u intrauterini razvoj fetusa.

Kod žena starijih od 35 godina povećao učestalost preeklampsije, posebno u odnosu na pozadinu gestacijski dijabetes melitusa, povećava učestalost abnormalnosti aktivnosti maternice u rad, odvajanje posteljice, placenta previa i mrtvorođenosti. Ove žene također imaju najčešće poremećaje, poput kronične arterijske hipertenzije, dijabetesa. Potrebno je provesti genetsko testiranje, budući da se rizik kromosomske patologije u fetusu povećava s povećanjem dobi majke.

Majčina tjelesna težina. Trudnice s BMI-om manjom od 19,8 (kg / m) prije trudnoće smatraju se ženama mršavljenja koje predisponiraju rađanje djeteta s malom brojem rođenja (<2,5 kg). Takve žene trebaju povećati težinu od oko 12,5-18 kg tijekom trudnoće.

Trudnice sa BMI 29,0 (kg / m) prije trudnoće smatra pacijent od težine, što dovodi do hipertenzije, dijabetesa, nakon trudnoće, i fetalnog makrosomije te povećava rizik od carskog reza. Takve žene preporučuje se ograničiti težinu do 7 kg tijekom trudnoće.

Učinak teratogenih čimbenika. Teratogeni čimbenici (agensi koji dovode do malformacije fetusa) su infekcije, lijekovi i fizikalni agensi. Razvojni nedostaci najčešće se formiraju između 2. I 8. Tjedna nakon začeća (4-10 tjedana nakon posljednjeg menstruacije), kada su položeni organi. Drugi nepovoljni čimbenici su također mogući. Trudnice koje su bile izložene teratogenim čimbenicima, kao i povećane čimbenike rizika, trebalo bi pažljivo pregledati ultrazvukom kako bi se identificirale razvojne anomalije.

Teratogene infekcije uključuju: jednostavne herpes, virusni hepatitis, rubinu, veslanje, sifilis, toksoplazmoza, citomegalovirus i virus Coxsackie. Teratogenim tvarima uključuju alkohol, duhan, neke antikonvulzive, antibiotike i antihipertenzivne lijekove.

Pušenje je najčešća ovisnost među trudnicama. Postotak žena koje dimaju umjereno i značajno povećava. Samo 20% žena pušenja prestaje pušiti tijekom trudnoće. Ugljični monoksid i nikotin nalazi se u cigaretama dovesti do hipoksijom i vazokonstrikcije, povećava rizik od spontanih pobačaja (pobačaj ili isporuku na vrijeme manje od 20 tjedana) rezultira u intrauterinog zastoja rasta (težina po rođenju je prosječno 170 grama manji od novorođenčadi čije majke nisu pušiti), odvajanje posteljice, placenta previa, prijevremeno kidanje membrana, prijevremeni porod, u porodu i chorioamnionitis. Novorođenčadi čije majke dima češće promatraju anencefalija, prirođene bolesti srca, rascjep čeljusti, usporava fizički i psihički razvoj i ponašanja rastrojstva. Tu je i iznenadna smrt djeteta tijekom spavanja. Ograničenje ili prestanak pušenja smanjuje rizik od teratogenih učinaka.

Alkohol je najčešći teratogeni čimbenik. Uzimanje alkohola tijekom trudnoće povećava rizik od spontanog pobačaja. Rizik ovisi o količini konzumiranog alkohola, svaka količina je opasna. Redoviti unos alkohola smanjuje masu djeteta pri rođenju za oko 1 -1,3 kg. Čak i unos toliko alkohola kao 45 ml alkohola dnevno (što odgovara oko 3 obroka) može uzrokovati sindrom fetalnog alkohola. Ovaj se sindrom pojavljuje u 2,2 na 1000 živorođenih i uključuje kašnjenje intrauterinog rasta fetusa, facial i kardiovaskularnih defekata, neurološke disfunkcije. Sindrom alkoholnog fetusa glavni je uzrok oligofrenije i može uzrokovati smrt novorođenčeta.

Korištenje kokaina također ima neizravni rizik (npr. Moždani udar kod majke ili smrt tijekom trudnoće). Korištenje kokaina također može dovesti do vazokonstrikcije i fetalne hipoksije. Kokaina povećava rizik od spontanih pobačaja, fetalne intrauterinog rasta placente kvar, preuranjenog poroda, porodu i kongenitalnih malformacija (npr, središnjeg živčanog sustava, mokraćnog sustava, oštećenja koštane i izolirani atrezija).

Iako je glavni metabolit marihuane preko placente, no povremeno korištenje marihuane ne povećava rizik od oštećenja ploda, intrauterinog zastoja rasta i postnatalne poremećaja neuroloških stanja.

Prethodno mrtvorođenje. Uzroci mrtvorođene smrti (intrauterinska smrt fetusa na> 20 tjedana) mogu biti materinski, placentni ili embrionalni čimbenici. Prisutnost u anamnezi podataka o mrtvorođenju povećava rizik od intrauterne smrti fetusa u kasnijim trudnoćama. Preporuča se pratiti razvoj fetusa i procijeniti njezinu održivost (primjenjujte testove koji nisu stres i biofizički profil fetusa). Liječenje abnormalnosti u majci (npr. Kronična hipertenzija, dijabetes, infekcija) može smanjiti rizik od poremećaja mrtvorođenosti u tekućoj trudnoći.

Preurremena dostava. Prisutnost u anamnezi prijevremenog porođaja povećava rizik od preranog rođenja u kasnijim trudnoćama; ako je prethodni prijevremeni porod težina novorođenčeta je manje od 1,5 kg, rizik od preranog rođenja u narednom trudnoće iznosi 50%. Uzroci prijevremenog poroda su višestruke trudnoće, preeklampsije ili eklampsiju, poremećaje u placenti, prijevremeno kidanje membrana (odlazna infekcije maternice rezultat), pijelonefritisa, neke seksualne prijenosne bolesti i spontanom aktivnošću maternice. Žene s prethodnom prijevremenog poroda u potrebi za ultrazvuk s mjerenjem vratne dužine 16-18 tjedana treba pratiti za dijagnozu hipertenzije izazvane trudnoćom. Ako se simptomi napredak ugrožene prijevremeni porod, potrebno je kontrolirati maternice sposobnost testovi za bakterijske vaginoze; definicija fetalnog fibronektina može identificirati žene koje trebaju pažljiviji nadzor od strane liječnika.

Prethodno rođenje novorođenčeta s genetskim ili kongenitalnim malformacijama. Rizik od fetus s kromosomskim aberacijama povećava za većinu parova koji su imali prethodne trudnoće sa fetusa ili novorođenčeta s kromosomskih abnormalnosti (dijagnozom ili nedijagnosticiranih). Rizik relapsa za većinu genetskih poremećaja je nepoznat.

Većina kongenitalnih malformacija je multifaktorska; Rizik od razvoja naknadnog fetusa s genetskim poremećajima iznosi 1 % ili manje. Ako parovi u prethodnim trudnoćama imaju novorođenče s genetskim ili kromosomskim poremećajima, onda se takvi parovi pokazuju da imaju genetsko probira. Ako parovi imaju novorođenče s kongenitalnom malformacijom, potrebno je ultrazvuk s visokom razlučivosti i pregled stručnjaka za prenatalnu medicinu.

Polihidramniosi i polihidramniosi. Polihydramnios (višak amnionske tekućine) može dovesti do ozbiljne dispneje u majci i preranog rođenja. Čimbenici rizika su: nekontrolirani dijabetes u majci, višestruke trudnoće, isoimunizacija i malformacije fetusa (npr. Esophageal atresia, anencephaly, spina bifida). Malnutricija (nedostatak amnionske tekućine) često prati kongenitalne malformacije urinarnog trakta u fetusu i ozbiljno kašnjenje u intrauterini razvoj fetusa.

Pacijenata trudnoće uz prisutnost Potter sindroma fetusa s plućne hipoplazije ili površinskih bolesti može prestati kompresije (obično u 2. Tromjesečju) ili kraj intrauterinog fetalna smrt.

Polihidramnios ili hipoklorit može se sumnjati u slučajevima kada veličina maternice ne odgovara datumu gestacije ili je slučajno pronađena u dijagnostičkoj ultrazvuku.

Višestruka trudnoća. Trudnoća višestruko povećava rizik od odgode intrauterinog usporavanja rasta, prerani porođaj odvajanje posteljice, prirođene malformacije fetusa, perinatalne smrtnosti, atonija maternice i krvarenje nakon porođaja. Višestruka trudnoća otkrivena je konvencionalnom ultrazvukom u 18-20 tjedana trudnoće.

Prethodna trauma rođenja. Ozljeda novorođenče tijekom poroda (npr, cerebralna paraliza, razvojna kašnjenje ili ozljeda zbog kliješta ili vakuum ekstraktor, ramena distocije s paralize Erbe-Duchennovu) ne povećava rizik u narednim trudnoća. Međutim, ovi čimbenici trebaju biti ocijenjeni i ne smiju se naknadno dostavljati.