Visokorizična trudnoća

Visokorizična trudnoća je trudnoća u kojoj majka, fetus ili novorođenče mogu biti izloženi povećanom riziku od komplikacija tijekom trudnoće ili povećanoj smrtnosti prije ili nakon poroda.

U Sjedinjenim Državama stopa smrtnosti majki iznosi 6 na 100 000 poroda; stopa je 3-4 puta veća među ženama drugih rasa. Vodeći uzroci smrti su krvarenje,hipertenzija povezana s trudnoćom, plućna embolija i infekcija. Stopa perinatalne smrtnosti potomstva iznosi 11,5 na 1000 poroda: 6,7 na 1000 za fetus i 4,8 na 1000 za novorođenče (<28 dana). Najčešći uzroci smrti su kongenitalne malformacije i prijevremeni porod.

Procjena faktora rizika rutinski je dio prenatalne dijagnostike. Faktori rizika procjenjuju se tijekom cijele trudnoće ili ubrzo nakon poroda i u bilo kojem trenutku kada se faktori rizika promijene. Faktori rizika su sistematizirani; svaki faktor povećava ukupni rizik. Trudnice s visokim rizikom zahtijevaju pažljivo praćenje i upućivanje specijalistu u perinatalni centar. Upućivanje specijalistu prije poroda smanjuje komplikacije i smrtnost novorođenčadi.

Glavne indikacije za upućivanje specijalistu prije poroda su prijetnja prijevremenog poroda (često zbog preranog pucanja vodenjaka), hipertenzija povezana s trudnoćom i krvarenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktori rizika za visokorizičnu trudnoću

Čimbenici rizika uključuju zdravstveno stanje majke, fizičke i socijalne karakteristike, dob, komplikacije prethodnih trudnoća (npr. spontane pobačaje), komplikacije tekuće trudnoće, porod i porođaj.

Arterijska hipertenzija. Trudnice pate od kronične arterijske hipertenzije (KAH) ako su imale arterijsku hipertenziju prije trudnoće ili se ona razvila prije 20. tjedna trudnoće. KAH treba razlikovati od arterijske hipertenzije uzrokovane trudnoćom koja se razvila nakon 20. tjedna trudnoće. Arterijska hipertenzija definirana je kao sistolička s krvnim tlakom iznad 140 mm Hg i dijastolička s krvnim tlakom iznad 90 mm Hg dulje od 24 sata. Arterijska hipertenzija povećava rizik od intrauterinog zastoja u rastu i smanjuje uteroplacentalni protok krvi. KAH povećava rizik od preeklampsije do 50%. Loše kontrolirana arterijska hipertenzija povećava rizik od abrupcije posteljice od 2 do 10%.

Prilikom planiranja trudnoće, žene s hipertenzijom trebaju proći savjetovanje uzimajući u obzir sve čimbenike rizika. Ako su trudne, preporučuje se da takve žene što ranije započnu s prenatalnom pripremom. Potrebno je ispitati funkciju bubrega (mjeriti kreatinin i ureu u krvnom serumu), oftalmoskopski pregled i pregled kardiovaskularnog sustava (auskultacija, EKG, ehokardiografija). U svakom tromjesečju trudnoće određuju se proteini u dnevnom urinu, mokraćna kiselina, kreatinin u krvnom serumu i hematokrit. Za praćenje rasta fetusa koristi se ultrazvuk u 28. tjednu, a zatim svakih nekoliko tjedana. Zaostajanje u rastu fetusa dijagnosticira se Doppler ultrazvukom od strane specijalista prenatalne dijagnostike (za liječenje hipertenzije tijekom trudnoće).

Procjena faktora rizika tijekom trudnoće

Kategorija

Faktori rizika

Bodovi 1

Prije postojeće

Kardiovaskularni i bubrežni poremećaji	Umjerena i teška preeklampsija	10
	Kronična arterijska hipertenzija	10
	Umjereno do teško oštećenje bubrega	10
	Teško zatajenje srca (klasa II-IV, NYHA klasifikacija)
	Povijest eklampsije	5
	Povijest pielitisa	5
	Umjereno zatajenje srca (klasa I, NYHA klasifikacija)
	Umjerena preeklampsija	5
	Akutni pijelonefritis	5
	Povijest cistitisa	1
	Akutni cistitis	1
	Povijest preeklampsije	1
Metabolički poremećaji	Dijabetes ovisan o inzulinu	10
	Prethodna endokrina ablacija	10
	Poremećaji štitnjače	5
	Predijabetes (gestacijski dijabetes kontroliran dijetom)	5
	Obiteljska anamneza dijabetesa	1
Opstetrička anamneza	Fetalna zamjenska transfuzija u slučaju Rh inkompatibilnosti	10
	Mrtvorođenče	10
	Trudnoća nakon termina (više od 42 tjedna)	10
	Prijevremeno rođeno novorođenče	10
	Novorođenče, malo za gestacijsku dob	10
	Patološki položaj fetusa	10
	Polihidramnion	10
	Višestruka trudnoća	10
	Mrtvorođenče	10
	Carski rez	5
	Habitualni pobačaj	5
	Novorođenče >4,5 kg	5
	Paritet rođenih >5	5
	Epileptički napadaj ili cerebralna paraliza	5
	Fetalne malformacije	1
Ostala kršenja	Patološki rezultati citološkog pregleda cerviksa
	Bolest srpastih stanica	10
	Pozitivni serološki rezultati za spolno prenosive infekcije	5
	Teška anemija (hemoglobin <9 g/dL)	5
	Anamneza tuberkuloze ili induracije mjesta injekcije s pročišćenim proteinskim derivatom >10 mm
	Plućni poremećaji	5
	Umjerena anemija (hemoglobin 9,0-10,9 g/dL)	1
Anatomske abnormalnosti	Malformacije maternice	10
	Isthmičko-cervikalna insuficijencija	10
	Uska zdjelica	5
Majčine karakteristike	Dob 35 ili <15 godina	5
	Tjelesna težina <45,5 ili >91 kg	5
	Emocionalni problemi	1

Prenatalni čimbenici

Teratogeni čimbenici	Virusne infekcije	5
	Teška gripa	5
	Prekomjerna upotreba droga	5
	Pušenje 1 kutije dnevno	1
	Umjerena konzumacija alkohola	1
Komplikacije u trudnoći	Samo Rh senzibilizacija	5
	Vaginalni iscjedak	5

Tijekom poroda

Majčinski faktori	Umjerena, teška preeklampsija	10
	Polihidramnion (polihidramnion) ili oligohidramnion (oligohidramnion)	10
	Amnionitis	10
	Ruptura maternice	10
	Razdoblje trudnoće >42 tjedna	10
	Umjerena preeklampsija	5
	Prijevremena ruptura ovojnica >12 sati	5
	Prijevremeni porod	5
	Primarna slabost porođaja	5
	Sekundarna slabost porođaja	5
	Meperidin >300 mg	5
	Magnezijev sulfat >25 g	5
	Trud >20 h	5
	Drugo porođajno doba >2,5 h	5
	Klinički uska zdjelica	5
	Medicinska indukcija poroda	5
	Nagli porođaj (<3 sata)	5
	Primarni carski rez	5
	Ponovljeni carski rez	5
	Elektivna indukcija poroda	1
	Produžena latentna faza	1
	Tetanus maternice	1
	Predoziranje oksitocinom	1
Placentni faktori	Centralna placenta previa	10
	Abrupcija posteljice	10
	Marginalna placenta previa	1
Fetalni faktori	Patološki položaj (zatkoljenica, frontalni prednji dio, facijalni prednji dio) ili transverzalni položaj
	Višestruka trudnoća	10
	Fetalna bradikardija >30 min	10
	Porođaj u zatkoljenom položaju, vađenje fetusa za zdjelični kraj
	Prolaps pupčane vrpce	10
	Težina ploda <2,5 kg	10
	Fetalna acidoza <7,25 (stadij I)	10
	Fetalna tahikardija >30 min	10
	Amnionska tekućina obojena mekonijem (tamna)	10
	Amnionska tekućina obojena mekonijem (svijetla)	5
	Kirurški porod pomoću forcepsa ili vakuum ekstraktora
	Porođaj u zatkoljenom položaju, spontan ili potpomognut
	Opća anestezija	5
	Izlazne opstetričke forceps	1
	Distocija ramena	1

¹¹⁰ ili više bodova ukazuje na visok rizik.

NYHA - Njujorško udruženje za srce; STI - spolno prenosive infekcije.

Šećerna bolest. Šećerna bolest javlja se u 3-5% trudnoća, a njegov utjecaj na trudnoću povećava se s povećanjem težine. Trudnice s već postojećim dijabetesom melitusom ovisnim o inzulinu imaju povećan rizik od pijelonefritisa, ketoacidoze, hipertenzije povezane s trudnoćom, intrauterine smrti, malformacija, fetalne makrosomije (težina >4,5 kg) i, ako je prisutna vaskulopatija, zastoja u rastu fetusa. Potrebe za inzulinom obično se povećavaju tijekom trudnoće.

Žene s gestacijskim dijabetesom imaju rizik od hipertenzivnih poremećaja i fetalne makrosomije. Probir na gestacijski dijabetes obično se provodi u 24.-28. tjednu trudnoće ili, kod žena s faktorima rizika, tijekom prvog tromjesečja. Faktori rizika uključuju prethodni gestacijski dijabetes, neonatalnu makrosomiju u prethodnoj trudnoći, obiteljsku anamnezu dijabetesa neovisnog o inzulinu, neobjašnjiv gubitak fetusa i indeks tjelesne mase (BMI) veći od 30 kg/m2 ^. Koristi se test tolerancije glukoze s 50 g šećera. Ako je rezultat 140-200 mg/dL, glukoza se mjeri nakon 2 sata; ako je razina glukoze veća od 200 mg/dL ili su rezultati abnormalni, žene se liječe dijetom i, ako je potrebno, inzulinom.

Dobra kontrola glukoze u krvi tijekom trudnoće minimizira rizik od razvoja neželjenih ishoda povezanih s dijabetesom (liječenje dijabetesa u trudnoći).

Spolno prenosive infekcije. Intrauterina infekcija sifilisom može uzrokovati intrauterinu smrt fetusa, kongenitalne malformacije i invaliditet. Rizik od prijenosa HIV-a s majke na fetus in utero ili perinatalno iznosi 30-50% unutar 6 mjeseci. Bakterijska vaginoza, gonoreja, urogenitalna klamidija tijekom trudnoće povećavaju rizik od prijevremenog porođaja i prijevremenog pucanja vodenjaka. Rutinska prenatalna dijagnostika uključuje probirne testove za otkrivanje latentnih oblika ovih bolesti pri prvom prenatalnom pregledu.

Testiranje na sifilis ponavlja se tijekom trudnoće ako postoji rizik od infekcije tijekom poroda. Sve trudnice s ovim infekcijama liječe se antimikrobnim lijekovima.

Liječenje bakterijske vaginoze, gonoreje i klamidije može spriječiti prerano pucanje ovojnica tijekom poroda i smanjiti rizik od intrauterine infekcije fetusa. Liječenje HIV infekcije zidovudinom ili nevirapinom smanjuje rizik prijenosa za dvije trećine; rizik je značajno niži (<2%) s kombinacijom dva ili tri antivirusna lijeka.

Ovi lijekovi se preporučuju za upotrebu unatoč njihovim potencijalno toksičnim učincima na fetus i ženu.

Pijelonefritis. Pijelonefritis povećava rizik od prijevremenog pucanja plodovih ovojnica, prijevremenog porođaja i sindroma respiratornog distresa fetusa. Trudnice s pijelonefritisom hospitaliziraju se radi dijagnoze i liječenja. Prije svega, provodi se bakteriološki pregled urina s kulturom na osjetljivost na antibiotike.

Koriste se intravenski antibiotici (npr. cefalosporini treće generacije sa ili bez aminoglikozida), antipiretici i korekcija hidratacije. Pijelonefritis je najčešći neopstetrički uzrok hospitalizacije tijekom trudnoće.

Specifični antibiotici za oralnu primjenu propisuju se, uzimajući u obzir patogenog uzročnika, 24-48 sati nakon prestanka vrućice, a puni kuri antibiotske terapije provodi se 7-10 dana. Antibiotici u profilaktičke svrhe (npr. nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol) propisuju se do kraja trudnoće uz periodično bakteriološko ispitivanje urina.

Akutne kirurške bolesti. Veliki kirurški zahvati, posebno intraabdominalni, povećavaju rizik od prijevremenog porođaja i intrauterine smrti fetusa. Tijekom trudnoće nastaju fiziološke promjene koje kompliciraju dijagnozu akutnih kirurških bolesti koje zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju (npr. upala slijepog crijeva, kolecistitis, crijevna opstrukcija ), a time i pogoršavaju rezultate liječenja. Nakon operacije propisuju se antibiotici i tokolitici tijekom 12-24 sata. Ako je planirano kirurško liječenje potrebno tijekom trudnoće, bolje ga je provesti u 2. tromjesečju.

Patologija reproduktivnog sustava. Malformacije maternice i vrata maternice (npr. septum maternice, dvoroga maternica ) dovode do poremećaja u razvoju fetusa, abnormalnog porođaja i povećavaju učestalost carskih rezova. Fibroidni tumori maternice mogu uzrokovati patologiju posteljice, a rast se može povećati ili se čvorovi mogu degenerirati tijekom trudnoće; degeneracija čvorova dovodi do jake boli i peritonealnih simptoma. Cervikalna insuficijencija često dovodi do prijevremenog porođaja. Kod žena koje su imale miomektomiju, spontanaruptura maternice može se dogoditi tijekom vaginalnog porođaja. Malformacije maternice koje zahtijevaju kiruršku korekciju, a koje se ne mogu izvesti tijekom trudnoće, pogoršavaju prognozu za tijek trudnoće i porođaja.

Dob majke. Tinejdžerice, koje čine 13% stopa trudnoća, zanemaruju prenatalnu skrb. Kao rezultat toga, povećava se učestalost preeklampsije, prijevremenog poroda i anemije, što često dovodi do intrauterinog zastoja u rastu.

Kod žena starijih od 35 godina povećava se incidencija preeklampsije, posebno u kontekstu gestacijskog dijabetesa melitusa, povećava se incidencija abnormalnosti kontraktilnosti maternice tijekom poroda, abrupcije posteljice, mrtvorođenosti i placenta previa. Ove žene također imaju najveću incidenciju već postojećih poremećaja (npr. kronične hipertenzije, dijabetesa). Genetsko testiranje je potrebno jer se rizik od kromosomskih abnormalnosti u fetusu povećava s povećanjem majčine dobi.

Majčina tjelesna težina. Trudnice s indeksom tjelesne mase (BMI) manjim od 19,8 (kg/m2) prije trudnoće smatraju se pothranjenima, što ih predisponira za rađanje djeteta niske porođajne težine (<2,5 kg). Ove žene trebaju dobiti na težini otprilike 12,5-18 kg tijekom trudnoće.

Trudnice s indeksom tjelesne mase (BMI) većim od 29,0 (kg/m2) prije trudnoće smatraju se pacijenticama s prekomjernom težinom, što dovodi do hipertenzije, dijabetesa, postporođajne trudnoće, fetalne makrosomije i povećava rizik od carskog reza. Takvim se ženama savjetuje da ograniče debljanje na 7 kg tijekom trudnoće.

Utjecaj teratogenih čimbenika. Teratogeni čimbenici (uzročnici fetalnih malformacija) su infekcije, lijekovi i fizikalni agensi. Malformacije se najčešće formiraju između 2. i 8. tjedna nakon začeća (4. do 10. tjedan nakon posljednje menstruacije), kada se organi polažu. Mogući su i drugi nepovoljni čimbenici. Trudnice koje su bile izložene teratogenim čimbenicima, kao i one s povećanim čimbenicima rizika, treba pažljivo pregledati ultrazvukom kako bi se otkrile malformacije.

Teratogene infekcije uključuju: herpes simplex, virusni hepatitis, rubeolu, vodene kozice, sifilis, toksoplazmozu, citomegalovirus i Coxsackie virus. Teratogene tvari uključuju alkohol, duhan, neke antikonvulzive, antibiotike i antihipertenzivne lijekove.

Pušenje je najčešća ovisnost među trudnicama. Postotak žena koje umjereno i intenzivno puše raste. Samo 20% žena koje puše prestaje pušiti tijekom trudnoće. Ugljični monoksid i nikotin u cigaretama uzrokuju hipoksiju i vazokonstrikciju, povećavajući rizik od spontanog pobačaja (pobačaj ili porod prije 20 tjedana), intrauterinog zastoja u rastu (porođajna težina je u prosjeku 170 g manja od težine novorođenčadi čije majke ne puše), abrupcije posteljice, placenta previje, prijevremenog pucanja ovojnica, prijevremenog poroda, korioamnionitisa i mrtvorođenčadi. Novorođenčad čije majke puše imaju veću vjerojatnost anencefalije, kongenitalnih srčanih mana, rascjepa usne, odgođenog fizičkog i intelektualnog razvoja te poremećaja u ponašanju. Također je zabilježena iznenadna smrt dojenčadi tijekom spavanja. Ograničavanje ili prestanak pušenja smanjuje rizik od teratogenih učinaka.

Alkohol je najčešći teratogen. Konzumiranje alkohola tijekom trudnoće povećava rizik od spontanog pobačaja. Rizik ovisi o količini konzumiranog alkohola; svaka količina je opasna. Redovita konzumacija alkohola smanjuje porođajnu težinu djeteta za otprilike 1-1,3 kg. Čak i pijenje samo 45 ml alkohola dnevno (što je ekvivalentno otprilike 3 pića) može uzrokovati fetalni alkoholni sindrom. Ovaj sindrom se javlja u 2,2 na 1000 živorođene djece i uključuje intrauterini zastoj u rastu, facijalne i kardiovaskularne defekte te neurološku disfunkciju. Fetalni alkoholni sindrom vodeći je uzrok mentalne retardacije i može uzrokovati smrt novorođenčeta.

Uporaba kokaina također ima neizravne rizike (npr. moždani udar ili smrt majke tijekom trudnoće). Uporaba kokaina također može dovesti do vazokonstrikcije i fetalne hipoksije. Uporaba kokaina povećava rizik od spontanog pobačaja, intrauterinog zastoja u rastu, abrupcije posteljice, prijevremenog poroda, mrtvorođenčeta i kongenitalnih malformacija (npr. malformacije središnjeg živčanog sustava, mokraćnog sustava, skeleta i izolirane atrezije).

Iako glavni metabolit marihuane prolazi kroz placentu, povremena uporaba marihuane ne povećava rizik od urođenih mana, intrauterinog zastoja u rastu ili postnatalnih neuroloških razvojnih poremećaja.

Prethodno mrtvorođenče. Mrtvorođenče (intrauterina fetalna smrt >20 tjedana) može biti uzrokovano majčinim, placentnim ili embrionalnim čimbenicima. Anamneza mrtvorođenčeta povećava rizik od intrauterine fetalne smrti u sljedećim trudnoćama. Preporučuje se praćenje fetalnog razvoja i procjena fetalne održivosti (korištenjem testova koji nisu stresni i fetalnog biofizičkog profila). Liječenje majčinih poremećaja (npr. kronična hipertenzija, dijabetes, infekcija) može smanjiti rizik od mrtvorođenčeta u trenutnoj trudnoći.

Prethodni prijevremeni porod. Prijevremeni porod u anamnezi povećava rizik prijevremenog poroda u sljedećim trudnoćama; ako je porođajna težina djeteta u prethodnom prijevremenom porodu bila manja od 1,5 kg, rizik od prijevremenog poroda u sljedećoj trudnoći iznosi 50%. Uzroci prijevremenog poroda uključuju višestruku trudnoću, preeklampsiju ili eklampsiju, abnormalnosti posteljice, prijevremeno pucanje ovojnica (nastalo kao posljedica ascendentne infekcije maternice), pijelonefritis, neke spolno prenosive bolesti i spontanu aktivnost maternice. Ženama s prijevremenim porodom u anamnezi potreban je ultrazvučni pregled s mjerenjem duljine cerviksa, a praćenje hipertenzije uzrokovane trudnoćom treba provesti u 16.-18. tjednu. Ako simptomi prijetećeg prijevremenog poroda napreduju, potrebno je pratiti kontraktilnost maternice, testirati se na bakterijsku vaginozu; određivanje fetalnog fibronektina može identificirati žene kojima je potrebno pažljivije praćenje od strane liječnika.

Prethodno rođenje novorođenčeta s genetskim ili kongenitalnim poremećajem. Rizik od fetusa s kromosomskim poremećajem povećan je kod većine parova koji su u prethodnoj trudnoći imali fetus ili novorođenče s kromosomskim poremećajem (dijagnosticiranim ili nedijagnosticiranim). Rizik od ponovne pojave većine genetskih poremećaja nije poznat.

Većina kongenitalnih malformacija je multifaktorijalna; rizik od sljedećeg fetusa s genetskim poremećajem je 1% ili manje. Parovi koji su u prethodnim trudnoćama imali novorođenče s genetskim ili kromosomskim poremećajem mogu imati koristi od genetskog probira. Parovi koji su imali novorođenče s kongenitalnom malformacijom mogu imati koristi od ultrazvuka visoke rezolucije i procjene od strane specijalista za prenatalnu skrb.

Polihidramnion i oligohidramnion. Polihidramnion (višak amnionske tekućine) može dovesti do teške dispneje kod majke i prijevremenog porođaja. Čimbenici rizika uključuju nekontrolirani dijabetes majke, višestruku trudnoću, izoimunizaciju i fetalne malformacije (npr. atrezija jednjaka, anencefalija, spina bifida ). Oligohidramnion (nedostatak amnionske tekućine) često prati kongenitalne malformacije fetalnog mokraćnog sustava i teško intrauterino zaostajanje u rastu.

Trudnoća u pacijentica s Potterovim sindromom kod fetusa s plućnom hipoplazijom ili površinskim kompresijskim poremećajima može biti prekinuta (obično u drugom tromjesečju trudnoće) ili završiti intrauterinom smrću fetusa.

Na polihidramnion ili oligohidramnion može se posumnjati u slučajevima kada veličina maternice ne odgovara datumu gestacije ili se otkrije slučajno tijekom dijagnostičkog ultrazvuka.

Višestruka trudnoća. Višestruka trudnoća povećava rizik od intrauterinog zastoja u rastu, prijevremenog poroda, abrupcije posteljice, kongenitalnih malformacija, perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, atonije maternice i postporođajnog krvarenja. Višestruka trudnoća otkriva se rutinskim ultrazvukom u 18.-20. tjednu trudnoće.

Prethodna trauma pri porodu. Trauma novorođenčeta pri porodu (npr. cerebralna paraliza, zastoj u razvoju ili trauma uzrokovana forcepsom ili vakuumskim ekstraktorom, distocija ramena s Erbe-Duchenneovom paralizom) ne povećava rizik u sljedećim trudnoćama. Međutim, te čimbenike treba procijeniti i izbjegavati u sljedećim porodima.