Zollinger-Ellisonov sindrom.

Zollinger-Ellisonov sindrom uzrokovan je tumorom koji proizvodi gastrin, obično smještenim u gušterači ili stijenci dvanaesnika. Posljedica je želučana hipersekrecija i peptički ulkus. Dijagnoza se postavlja mjerenjem razine gastrina. Liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma uključuje inhibitore protonske pumpe i kirurško uklanjanje tumora.

Bolest, koju karakterizira trijada simptoma - želučana hipersekrecija, rekurentni gastroduodenalni ulkus otporan na terapiju i tumor gušterače koji ne proizvodi inzulin - prvi su put opisali 1955. godine R. M. Zollinger i E. H. Ellison. Od tada se naziva Zollinger-Ellisonov sindrom. Sličnu kliničku sliku stvara hiperplazija G-stanica sluznice antruma želuca i tumor gušterače koji proizvodi gastrin (rjeđe tumor želuca, duodenuma). Tumor koji proizvodi gastrin naziva se i gastrinom.

Klasifikacija Zollinger-Ellisonovog sindroma nije razvijena. Za određivanje taktike liječenja izuzetno je važno podijeliti gastrinome na maligne i benigne.

Epidemiologija

U SAD-u se incidencija Zollinger-Ellisonovog sindroma procjenjuje na 0,1-1% među svim pacijentima s peptičkim ulkusom. Međutim, i ovi se podaci smatraju podcijenjenima, budući da karakteristični klinički simptomi peptičkog ulkusa ili gastrointestinalnih lezija uzrokovanih NSAID- ima često sprječavaju kliničara da provede poseban pregled pacijenta kako bi dijagnosticirao Zollinger-Ellisonov sindrom. Gastrinomi se obično otkrivaju u dobi od 20-50 godina, nešto češće kod muškaraca (1,5-2:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci Zollinger-Ellisonov sindrom

Gastrinomi se razvijaju u gušterači ili stijenci dvanaesnika u 80-90% slučajeva. U drugim slučajevima, tumor može biti lokaliziran u hilumu slezene, crijevnom mezenteriju, želucu, limfnom čvoru ili jajniku. Otprilike 50% pacijenata ima više tumora. Gastrinomi su obično mali (manji od 1 cm u promjeru) i rastu sporo. Otprilike 50% njih postaje maligno. Oko 40-60% pacijenata s gastrinomima ima multiplu endokrinu neoplaziju.

Utvrđeno je da stanice gastrinoma imaju samo vrlo ograničenu sposobnost akumuliranja gastrina, te stoga sve veća prekomjerna proizvodnja hormona dovodi do ulaska viška njegove količine u susjedne krvne žile. Tumor sadrži različite molekularne oblike gastrina, pri čemu prevladava mali - G-17 (oko 70%), dok u krvi pacijenta s gastrinomom prevladava veliki oblik peptida - G-34. Uz gastrin, u nekim slučajevima tumorske stanice proizvode glukagon, inzulin, PP.

Nekontrolirano oslobađanje gastrina iz tumorskih stanica dovodi do želučane hipersekrecije, koju uzrokuju dva međusobno povezana mehanizma:

1. trofički učinak gastrina na želučanu sluznicu, što dovodi do njezine hiperplazije s povećanjem broja parijetalnih stanica;
2. povećana stimulacija gastrina hiperplastičnom sluznicom.

Hipersekrecija klorovodične kiseline iz želuca uzrokuje čest (75%) razvoj gastroduodenalnih ulkusa, često multiplih, s niskom sklonošću ožiljavanju, visokom sklonošću recidivu i visokom učestalošću komplikacija. Često se ulkusi nalaze u atipičnim zonama (kod četvrtine pacijenata) - u distalnom dijelu jednjaka, postbulbarnom dijelu duodenuma i gornjem dijelu jejunuma.

Uz ostale kliničke manifestacije gastroduodenalnih ulkusa, karakteristično je povraćanje, koje nastaje zbog značajnog povećanja volumena želučanog soka i povećanog gastroezofagealnog refluksa. Simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma su također proljev i steatoreja. Opterećenje crijeva povećanim volumenom ulaznog želučanog sadržaja, nefiziološko zakiseljavanje crijevnog sadržaja dovode do iritacije i oštećenja crijevne sluznice. Gastrin izravno utječe na funkcionalno stanje crijeva, inhibirajući apsorpciju vode i elektrolita te potičući njegovu pokretljivost. Sve to dovodi do vodenastog proljeva. Steatoreja je posljedica nepovratne inaktivacije pankreasne lipaze u oštro kiseloj sredini u lumenu dvanaesnika. Uz to dolazi do taloženja žučnih kiselina klorovodičnom kiselinom i poremećaja stvaranja hilomikrona.

Gastrinomi se obično nalaze u gušterači (40-80%), ali se mogu nalaziti i izvan žlijezde, najčešće (15-40%) u submukozi dvanaesnika. Gastrinom se često (10-20%) javlja zajedno s drugim hormonski aktivnim tumorima. Za razliku od inzulinoma, tumor koji proizvodi gastrin je u većini slučajeva maligan (90%) i do trenutka kada se prepozna, već je široko metastazirao.

Veličina gastrinoma smještenih u gušterači obično prelazi 1 cm, a tumori koji se razvijaju u stijenci dvanaesnika manji su od 1 cm. Vrlo rijetko se gastrinom otkriva u hilumu slezene, mezenterija, želuca, jetre ili jajnika.

U 60% slučajeva tumori gušterače su maligni.

Multifokalni rast tumora opažen je u 60% pacijenata. U 30-50% slučajeva gastrinomi imaju metastaze do trenutka dijagnoze. Metastaze se prvenstveno javljaju u jetri, moguće su i koštane metastaze (prvenstveno u kralježnici i križnoj kosti), ali uvijek su kombinirane s metastazama u jetri. Prilikom postavljanja dijagnoze treba uzeti u obzir da se gastrinom može pojaviti kao dio sindroma multiple endokrine neoplazije tipa I, nasljeđenog autosomno dominantno, koji je karakteriziran prisutnošću tumora u dvije ili više endokrinih žlijezda. Za multiplu endokrinu neoplaziju tipa I, najtipičniji tumori su oni prednje hipofize (iz bilo kojih stanica), otočnih stanica gušterače i paratireoidnih žlijezda. Osim toga, mogući su karcinoidni tumori (tumori koji potječu iz enterokromafinih stanica), kao i adenomi nadbubrežnih žlijezda i štitnjače. Vjerojatnost da je gastrinom uzrokovan multiplom endokrinom neoplazijom tipa 1 iznosi 15-20%. Dakle, otkrivanje gastrinoma diktira potrebu za temeljitim proučavanjem obiteljske anamneze i ciljanim traženjem tumora drugih endokrinih žlijezda.

Simptomi Zollinger-Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom obično se prezentira agresivnim tijekom peptičkog ulkusa, s ulkusima koji se razvijaju na atipičnim mjestima (do 25% distalno od dvanaesnika). Međutim, u 25% slučajeva dijagnoza ulkusa nije postavljena. Mogu se razviti karakteristični simptomi ulkusa i komplikacije (npr. perforacija, krvarenje, stenoza). Proljev je jedan od početnih simptoma u 25-40% pacijenata.

Glavni simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma su bolovi u trbuhu slični onima kod peptičkog ulkusa, kao i proljev i gubitak težine. U 25% pacijenata bolest počinje gastrointestinalnim krvarenjem.

U 75% slučajeva, ulkusi se nalaze u gornjem horizontalnom dijelu duodenuma, u 14% slučajeva - u njegovom distalnom dijelu i u 11% - u jejunumu.

Proljev se razvija kod polovice pacijenata zbog hipersekrecije klorovodične kiseline i prati ga značajan gubitak težine. Povećana kiselost dovodi do oštećenja sluznice tankog crijeva, inaktivacije pankreasne lipaze i taloženja žučnih kiselina, što uzrokuje steatoreju. Visoke razine gastrina dovode do nepotpune apsorpcije Na ⁺ i vode, dok se peristaltika crijeva povećava.

Dijagnostika Zollinger-Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom može se posumnjati na temelju anamneze, osobito ako simptomi ostanu refraktorni na standardnu antiulkusnu terapiju.

Najpouzdaniji test su razine gastrina u serumu. Svi pacijenti imaju razine veće od 150 pg/mL; značajno povišene razine veće od 1000 pg/mL kod pacijenata s odgovarajućim kliničkim manifestacijama i povećanom želučanom sekrecijom većom od 15 mEq/sat su dijagnostičke. Međutim, blaga hipergastrinemija može se pojaviti u hipoklorohidričnim stanjima (npr. perniciozna anemija, kronični gastritis, primjena inhibitora protonske pumpe), kod zatajenja bubrega sa smanjenim klirensom gastrina, kod opsežne resekcije crijeva i kod feokromocitoma.

Provokacijski test sekretinom može se koristiti u bolesnika s razinom gastrina manjom od 1000 pg/mL. Otopina sekretina daje se intravenski u dozi od 2 mcg/kg uz serijsko mjerenje razine gastrina u serumu (10 i 1 minutu prije te 2,5, 10, 15, 20 i 30 minuta nakon primjene). Karakterističan odgovor kod gastrinoma je porast razine gastrina, za razliku od hiperplazije antralnih G-stanica ili tipične peptičke ulkusne bolesti. Pacijente treba testirati i na infekciju Helicobacter pylori, koja obično rezultira peptičkim ulkusom i umjerenim povećanjem lučenja gastrina.

Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je provjeriti lokalizaciju tumora. Početni pregled je abdominalni CT ili scintigrafija somatostatinskih receptora, što omogućuje identifikaciju primarnog tumora i metastatske bolesti. Selektivna arteriografija s pojačanjem i oduzimanjem slike također je učinkovita. Ako nema znakova metastaza, a preliminarne pretrage su upitne, izvodi se endoskopski ultrazvuk. Alternativa je selektivna primjena arterijskog sekretina.

Plan obrade za sumnju na Zollinger-Ellisonov sindrom

Budući da samo mali dio pacijenata s gastrointestinalnim ulkusima ima Zollinger-Ellisonov sindrom, na ovaj sindrom treba posumnjati samo pod određenim uvjetima:

• Duodenalni ulkusi povezani s proljevom nepoznatog uzroka.
• Recidivirajući postoperativni ulkusi.
• Višestruke ulceracije.
• Ulkusi distalnog duodenuma ili jejunuma.
• Obiteljska anamneza ulcerativnih lezija.

Daljnji detaljni pregled za dijagnosticiranje Zollinger-Ellisonovog sindroma provodi se samo u gore navedenim kliničkim situacijama.

Dijagnoza Zollinger-Ellisonovog sindroma postavlja se na temelju proučavanja razine gastrina u serumu. Istovremeno se provodi pretraga za mogućim istodobnim tumorima u okviru sindroma multiple endokrine neoplazije tipa I. Sljedeći korak nakon postavljanja dijagnoze je određivanje specifične lokalizacije tumora ( gastrinoma ) kako bi se procijenila mogućnost njegovog kirurškog uklanjanja.

Sumnju na Zollinger-Ellisonov sindrom potvrđuju sljedeći čimbenici.

1. Dokazi o želučanoj hipersekreciji (bazalna sekrecija klorovodične kiseline preko 15 mmol/h u intaktnom želucu i preko 5 mmol/h u reseciranom želucu; to je preko 60% maksimalne sekrecije kiseline, budući da su parijetalne stanice već stimulirane prekomjernom proizvodnjom gastrina u bazalnom stanju).
2. Dokaz prisutnosti hipergastrinemije natašte, unatoč hiperklorhidriji (prekoračenje normalne razine serumskog gastrina, jednake 30-120 pg/ml, za desetke ili više puta; koristi se antiserum koji uključuje sve molekularne oblike peptida).
3. Utvrđivanje hipergastrinemije pomoću provokativnog sekretinskog testa (intravenska primjena sekretina u dozi od 2 U/kg tijekom 30 sekundi, što obično uzrokuje inhibiciju oslobađanja gastrina, kod gastrinoma dovodi do paradoksalnog povećanja njegove razine u krvi - više od 100% bazalne razine).

Anamneza i fizikalni pregled

Glavni simptomi Zollinger-Ellisonovog sindroma su bolovi u trbuhu, slični manifestacijama peptičkog ulkusa, kao i proljev i gubitak težine. U 25% pacijenata bolest počinje gastrointestinalnim krvarenjem.

U 75% slučajeva, ulkusi se nalaze u gornjem horizontalnom dijelu duodenuma, u 14% slučajeva - u njegovom distalnom dijelu i u 11% - u jejunumu.

Proljev se razvija kod polovice pacijenata zbog hipersekrecije klorovodične kiseline i prati ga značajan gubitak težine. Povećana kiselost dovodi do oštećenja sluznice tankog crijeva, inaktivacije pankreasne lipaze i taloženja žučnih kiselina, što uzrokuje steatoreju. Visoke razine gastrina dovode do nepotpune apsorpcije Na ⁺ i vode, dok se peristaltika crijeva povećava.

Laboratorijska istraživanja

Obvezne opće metode kliničkog pregleda

• kompletna krvna slika;
• određivanje krvne grupe;
• određivanje Rh faktora;
• test stolice na okultno krvarenje;
• opća analiza urina.

Promjene u rezultatima općih kliničkih studija nisu tipične

Obavezni specijalizirani laboratorijski testovi

Koncentracija gastrina u krvnom serumu određuje se radioimunološkom metodom ako se sumnja na Zollinger-Ellisonov sindrom. Sadržaj gastrina u krvnom serumu kod ove bolesti je povećan i iznosi 200-10 000 ng/l (norma je manja od 150 ng/l).

Ako se otkrije bazalna gastrinemija od 200-250 ng/L, treba provesti provokativne testove s intravenskim kalcijem (5 mg/kg/h tijekom 3 h) ili sekretinom (3 U/kg/h). Test je pozitivan ako se sadržaj gastrina u serumu poveća 2-3 puta u usporedbi s bazalnom razinom (osjetljivost i specifičnost ovog testa za otkrivanje gastrinoma je oko 90%).

Kombinacija povišene razine gastrina u krvi i povećane bazalne produkcije klorovodične kiseline čini dijagnozu vrlo vjerojatnom. Međutim, izolirano otkrivanje povećane sekrecije klorovodične kiseline trenutno ima samo sporednu važnost za dijagnozu Zollinger-Ellisonovog sindroma. Frakcijsko testiranje želučane sekrecije (otkrivanje hipersekrecije klorovodične kiseline natašte veće od 15 mmol/h ili 5 mmol/h nakon parcijalne gastrektomije sugerira mogućnost gastrinoma).

Nespecifični marker neuroendokrinih tumora je kromogranin A. Njegova razina veća od 10 nmol/l (norma je manja od 4,5 nmol/l) ukazuje na prisutnost multiple endokrine neoplazije. Njegov sadržaj veći od 75 nmol/l opaža se kod metastaza tumora, što čini nužnim procjenu prognoze kao nepovoljne.

Radioimunotest i enzimski imunološki test koncentracije hormona u krvnoj plazmi (paratireoidni hormon, inzulin, prolaktin, somatotropin, luteinizirajući i folikulostimulirajući hormon ) provode se kako bi se isključio sindrom multiple endokrine neoplazije tipa I.

Dodatne metode ispitivanja

Određivanje koncentracije glukoze u krvi (otkrivanje mogućeg kombiniranog tumora koji proizvodi glukagon). Određivanje sadržaja kalcija i fosfora u krvi i urinu (otkrivanje moguće patologije paratireoidnih žlijezda ).

Instrumentalno istraživanje

Obvezne metode ispitivanja

FEGDS ili rendgenski pregled gornjeg gastrointestinalnog trakta. Ako se otkriju ulkusi, FEGDS se mora izvesti dinamički.

Ultrazvuk gušterače (otkrivanje gastrinoma), jetre (najčešća lokalizacija metastaza), bubrega, nadbubrežnih žlijezda, štitnjače kako bi se identificirala primarna lezija, metastaze, kombinirana patologija drugih endokrinih žlijezda. RTG snimka ( fluorografija ) prsnog koša kako bi se identificirale metastaze.

Posebna metoda za dijagnosticiranje endokrinih tumora probavnih organa i njihovih metastaza je scintigrafija s oktreotidom obilježenim radioaktivnim 111In, koja ima najveću osjetljivost i specifičnost u usporedbi s drugim metodama za određivanje lokalizacije gastrinoma. Oktreotid primijenjen intravenski detektira se na somatostatinskim receptorima nakon 24-48 sati i omogućuje vizualizaciju tumora tijekom scintigrafije. Radioizotop oktreotid može se koristiti i za intraoperativno otkrivanje tumora i njegovih metastaza i za procjenu radikalnosti provedene operacije.

Dodatne metode ispitivanja

Endoskopska ultrasonografija omogućuje nam otkrivanje tumora u glavi gušterače, stijenci dvanaesnika i susjednim limfnim čvorovima.

CT, magnetska rezonancija (MRI), selektivna abdominalna angiografija, radiografija i radioizotopsko skeniranje kostiju koriste se za lokalizaciju gastrinoma, isključivanje multiple endokrine neoplazije tipa I i metastaza tumora.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferencijalna dijagnoza

U prisutnosti karakteristične kliničke slike ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta u kombinaciji s gore navedenim kliničkim situacijama, provode se diferencijalne dijagnostičke mjere kako bi se potvrdio sam Zollinger-Ellisonov sindrom, kao i kako bi se identificirala njegova nasljedna (u okviru sindroma multiple endokrine neoplazije) ili stečena priroda. Posebno mjesto u diferencijalnoj dijagnozi zauzima razjašnjenje benigne ili maligne prirode otkrivenog tumora.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

U svakom slučaju, ako se otkrije Zollinger-Ellisonov sindrom, potrebne su konzultacije s endokrinologom i kirurgom.

Liječenje Zollinger-Ellisonov sindrom

Ciljevi liječenja Zollinger-Ellisonovog sindroma:

• Smanjenje kliničkih manifestacija i sprječavanje komplikacija uzrokovanih prekomjernim autonomnim lučenjem gastrina tumorskim stanicama.
• Sprječavanje rasta tumora i njegovih metastaza (ako je maligni).

Indikacije za hospitalizaciju

Pacijente sa sumnjom na Zollinger-Ellisonov sindrom treba pregledati i liječiti u specijaliziranim gastroenterološkim ili kirurškim bolnicama. Ako je gastrinom lokaliziran, indicirano je kirurško uklanjanje tumora.

Kod benignog gastrinoma sa Zollinger-Ellisonovim sindromom, nekomplicirani gastroduodenalni ulkusi liječe se konzervativno. U pravilu su potrebna dulja razdoblja liječenja i veće doze antisekretornih lijekova u usporedbi s peptičkim ulkusom. U nedostatku učinka dugotrajnog liječenja, kao i kod gastroduodenalnih ulkusa kompliciranih jakim krvarenjem, u situacijama kada je tumorektomija nemoguća (na primjer, lokalizacija tumora nije utvrđena), potrebno je odlučiti o gastrektomiji.

Neliječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma

S izoliranim tumorom i kirurškim liječenjem, preživljavanje od 5-10 godina je više od 90% u odnosu na 43 odnosno 25% s nepotpunim uklanjanjem tumora.

Suzbijanje proizvodnje kiseline

Inhibitori protonske pumpe su lijekovi izbora: omeprazol ili esomeprazol oralno 40 mg dva puta dnevno. Doza se može postupno smanjivati kako se simptomi povlače i proizvodnja kiseline smanjuje. Potrebna je doza održavanja; pacijenti bi trebali uzimati ove lijekove neograničeno, osim ako se ne podvrgavaju kirurškom zahvatu.

Injekcije oktreotida od 100-500 mcg potkožno 2-3 puta dnevno također pomažu u smanjenju želučane sekrecije i mogu biti alternativna metoda liječenja ako inhibitori protonske pumpe nisu učinkoviti. Može se koristiti produljeni oblik oktreotida od 20-30 mg intramuskularno jednom mjesečno.

Antisekretorni lijekovi

Supresija lučenja klorovodične kiseline smatra se adekvatnom kada su njezine vrijednosti manje od 10 mmol/l prije sljedeće primjene antisekretornog lijeka, što određuje odabir doze lijeka u svakom konkretnom slučaju.

Inhibitori protonske pumpe ( rabeprazol, omeprazol, esomeprazol, lansoprazol) kod ulkusa povezanih sa Zollinger-Ellisonovim sindromom omogućuju učinkovitu kontrolu kliničkih manifestacija. Primjena lijekova u ovoj skupini, u usporedbi s primjenom blokatora histaminskih H2-receptora, _često dovodi do simptomatskog poboljšanja. Koriste se blokatori H2-receptora (cimetidin 1-3 g/dan ili više, ranitidin 600-900 mg/dan, famotidin itd.). Doza se određuje individualno analizom želučane sekrecije. Kod nekih pacijenata simptomi se brzo uklanjaju. Ako je učinak djelomičan, blokatori H2-receptora propisuju se u kombinaciji s antikolinergičkim lijekovima, uglavnom gastrozepinom. Učinkovito sredstvo je blokator proizvodnje klorovodične kiseline (blokator "kiselinske pumpe") omeprazol (90 mg/dan). Učinkovitost selektivne proksimalne vagotomije ne prelazi učinkovitost blokatora H2-receptora.

Ako oralna primjena lijekova nije moguća, na primjer tijekom kemoterapije ili u preoperativnom razdoblju, moguća je parenteralna primjena inhibitora protonske pumpe ( pantoprazol, omeprazol). Mogu se koristiti visoke doze blokatora histaminskih H2 receptora (ranitidin, famotidin) _, ali su manje učinkoviti od inhibitora protonske pumpe.

Čisto konzervativno liječenje ima relativno povoljnu prognozu: gotovo 90% pacijenata nastavlja živjeti 5 ili više godina.

• Oktreotid

Somatostatinski analog oktreotid može se koristiti ne samo za dijagnozu gastrinoma, već i za liječenje Zollinger-Ellisonovog sindroma.

Oktreotid se preporučuje davati u dozi od 0,05-0,2 mg 2-3 puta dnevno intramuskularno. Pozitivne promjene kliničkih manifestacija i laboratorijskih parametara uočene su kod 50% pacijenata.

U slučaju malignog tumora s metastazama, oktreotid stabilizira kliničke simptome i usporava napredovanje procesa.

Kirurško liječenje

Kirurško uklanjanje indicirano je kod pacijenata bez očitih znakova metastaza. Tijekom operacije, duodenotomija i endoskopska transiluminacija ili intraoperativni ultrazvuk omogućuju lokalizaciju tumora. Kirurško liječenje je moguće kod 20% pacijenata ako gastrinom nije dio multiplog endokrinog neoplastičnog sindroma.

Kirurško liječenje je metoda izbora. Koriste se tri metode kirurškog liječenja: uklanjanje samog gastrinoma, resekcija gušterače i gastrektomija.

Radikalna resekcija lokaliziranog gastrinoma koji nije povezan s multiplom endokrinom neoplazijom i Zollinger-Ellisonovim sindromom, u odsutnosti metastaza, najpovoljnija je metoda liječenja s prognostičkog stajališta. Poteškoće u određivanju lokalizacije tumora kompliciraju takvo liječenje. Ipak, uz optimalnu kombinaciju preoperativnog pregleda (CT, MRI, angiografija, endoskopski ultrazvuk, oktreotidna scintigrafija itd.) i korištenje posebnih tehnika izravno tijekom intervencije (uključujući intraoperativnu scintigrafiju), mogućnost otkrivanja gastrinoma je veća od 90%. Treba naglasiti da ako se posumnja na moguću malignost jednog ili više gastrinoma, indicirana je kirurška intervencija, čiji je opseg teško predvidjeti prije operacije.

Ako postoji povjerenje u precizno mapiranje primarnih lezija, indicirana je tumorektomija ili resekcija gušterače ovisno o stupnju malignosti tumora. Samo ako je nemoguće otkriti lokalizaciju tumora, nema učinka od dugotrajnog liječenja i gastroduodenalni ulkusi komplicirani jakim krvarenjem, postavlja se pitanje gastrektomije.

Kirurško liječenje u prisutnosti metastaza u jetri ima pozitivan učinak u smislu smanjenja simptoma uzrokovanih hipersekrecijom gastrina, a kod nekih pacijenata dovodi do povećanja životnog vijeka.

Kao palijativna mjera za metastaze na jetri može se provesti selektivna embolizacija jetrene arterije ili selektivna infuzija kemoterapijskih sredstava u jetrenu arteriju.

Kemoterapija

Kod pacijenata s metastatskom bolešću, preferirana kemoterapija za tumore otočića je streptozotocin u kombinaciji s 5-fluorouracilom ili doksorubicinom. Ovaj tretman može smanjiti tumore (50-60%), smanjiti razinu gastrina i učinkovit je dodatak omeprazolu. Nažalost, kemoterapija ne liječi pacijente s metastatskom bolešću.

Mogućnosti kemoterapije u liječenju pacijenata s malignim neuroendokrinim tumorima vrlo su ograničene.

Mono- i polikemoterapija mogu se provoditi samo u slučajevima brzog rasta tumora i niskog stupnja njegove diferencijacije, u metastatskom obliku bolesti i kod onih pacijenata koji se ne smatraju kandidatima za operaciju. Za kemoterapiju se preporučuju sljedeći lijekovi.

• Streptozocin 0,5-1,0 g/m2 ^dnevno tijekom 5 dana s ponovljenim tretmanom nakon 6 tjedana.
• Doksorubicin intravenski u dozi od 250 mg/m2 ^dnevno tijekom 5 dana s razmakom od 1 mjeseca.

Učinkovitost ova dva lijeka je niska. Koriste se i klorozotocin i 5-fluorouracil. Pozitivan učinak kemoterapije tijekom 5 mjeseci opažen je kod najviše 17% pacijenata.

Način rada

Ovisi o odabranoj taktici liječenja pacijenta. U slučaju konzervativnog liječenja ulcerativnih lezija gastrointestinalnog trakta na pozadini benignog gastrinoma, režim je sličan onome kod peptičkog ulkusa.

Dijeta

Također ovisi o odabranoj taktici liječenja pacijenta. U slučaju konzervativnog liječenja ulcerativnih lezija gastrointestinalnog trakta na pozadini benignog gastrinoma, prehrana je slična onoj kod peptičkog ulkusa.

Daljnje liječenje pacijenta

Mjere ovise o odabranoj taktici liječenja.

Edukacija pacijenata

Pacijenta treba obavijestiti o potrebi pridržavanja liječničkih preporuka, uključujući one vezane uz promjene načina života, prehranu i uzimanje antisekretornih lijekova. Ako je potrebno kirurško liječenje, treba s pacijentom razgovarati o prikladnosti intervencije.

Probir

Probir na Zollinger-Ellisonov sindrom se ne provodi. Ako pacijent ima atipične ulcerozne lezije gastrointestinalnog trakta, a standardne doze antisekretornih lijekova nisu učinkovite, treba procijeniti potrebu za posebnim pregledom pacijenta radi dijagnoze Zollinger-Ellisonovog sindroma.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prevencija

Primarne mjere prevencije nisu razvijene. Sekundarna prevencija sastoji se od pravovremene i adekvatne dijagnostike i liječenja.

Prognoza

Prije pojave lijekova koji potiskuju želučanu sekreciju, stopa smrtnosti od komplikacija ulkusa uzrokovanih Zollinger-Ellisonovim sindromom bila je vrlo visoka, a gastrektomija je bila jedina metoda koja je omogućila sprječavanje razvoja smrtonosnih komplikacija. Trenutno su smrtonosni ishodi uzrokovani i teškim komplikacijama ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta. No, veličina primarnog tumora i metastaze odlučujuću su važnost za prognozu. Dakle, kod pacijenata s lokaliziranim gastrinomom ili s metastazama samo u najbliže limfne čvorove bez metastaza u jetri, petogodišnja stopa preživljavanja uz adekvatno liječenje može doseći 90%. Kod pacijenata s metastazama u jetri, petogodišnja stopa preživljavanja iznosi 20-30%.