Opći pristup pregledu pacijenta

Situacija je dobro poznata: liječnik rijetko može izliječiti, češće ublažiti patnju i produžiti život, ali uvijek mora utješiti pacijenta, posebno ako je bolest neizlječiva.

Razumijevanje prirode patološkog procesa (na primjer, infektivno-upalnog, autoimunog, tumorskog itd.), uzroka bolesti (ako je moguće), morfoloških promjena u organima, stupnja pada njihove funkcije - sve je to uključeno u koncept "prepoznavanja bolesti" i usko je povezano s temeljitim pregledom pacijenta.

Postojeći pristupi ispitivanju pacijenta usmjereni su na razvoj kod liječnika vještine određenog slijeda i posebno cjelovitosti u proučavanju pacijenata. Temelje se na načelima od općeg prema posebnom, od površnijeg prema dubljem, od jednostavnijeg prema složenijem.

Opći pregled pacijenta

Dakle, opći pregled pacijenta je onaj koji uključuje određivanje visine, tjelesne težine, stanja svijesti, izraza lica, konstitucije, tjelesne temperature, položaja pacijenta; specifični je pregled pojedinačnih sustava i organa. Slijed predviđa pregled pacijenta, počevši od kože i sluznica, zatim potkožnog masnog tkiva, limfnih čvorova, mišićno-koštanog sustava (zglobova, kostiju, mišića), a tek onda se pregledavaju dišni, krvožilni, probavni, hepatobilijarni, mokraćni, endokrini, živčani sustav i osjetilni organi. U ovom slučaju, svaki organ ili sustav se proučava određenim redoslijedom: na primjer, limfni čvorovi se pregledavaju počevši od okcipitalnih, zatim submandibularnih, cervikalnih, supraklavikularnih, aksilarnih, lakatnih i, na kraju, ingvinalnih; dišni sustav - od nosnih prolaza, paranazalnih sinusa, grkljana do bronha i pluća; probavni sustav - od usne šupljine (uključujući jezik, zube), tonzila do jednjaka, želuca, tankog crijeva, debelog crijeva, uključujući rektum.

Prilikom proučavanja svakog sustava, liječnik prvo koristi jednostavnije fizičke metode - ispitivanje, pregled, a zatim složenije - palpaciju, perkusiju, auskultaciju. Naravno, jednostavnost i složenost istraživačkih metoda vrlo su relativne. Međutim, imajući ovaj popis na umu, liječnik neće zaboraviti, prilikom ispitivanja disanja, pitati, na primjer, o krvarenju iz nosa, a prilikom ispitivanja probavnog sustava saznati o poteškoćama s gutanjem ili prolaskom hrane kroz jednjak (tekućine i krute) itd.

Značaj ovih metoda i znakovi bolesti otkriveni uz njihovu pomoć mogu varirati. Najčešće je kod pacijenata koji boluju od kroničnih bolesti moguće prepoznati bolest već tijekom ispitivanja i proučavanja izvadaka iz prethodnih medicinskih anamneza. Međutim, često pregled pacijenta uz pomoć fizikalnih, kao i laboratorijskih i/ili instrumentalnih metoda koje se trenutno koriste, može dobiti odlučujuću važnost.

U praktičnom djelovanju liječnika, pretpostavka o određenom kliničkom simptomu, sindromu ili čak bolesti općenito ponekad se javlja već na samom početku upoznavanja s pacijentom prilikom proučavanja anamneze od trenutka razjašnjenja tegoba, a u nekim slučajevima i pri prvom pogledu na pacijenta: na primjer, kod plućnog edema ili teške deformacije kralježnice kao posljedice ankilozantnog spondilitisa s pozom "molitelja" karakterističnom za takve pacijente ( Bechterewova bolest ). Ali često je tek tijekom posebnog ponovljenog pregleda u vezi s nastalom pretpostavkom o bolesti moguće otkriti određene simptome i značajno se približiti točnoj dijagnozi. U tom smislu, od posebne su važnosti simptomi koji postaju dostupni za otkrivanje jer se postupno povećavaju tek u određenoj fazi dinamičkog promatranja pacijenta, na primjer, odgođena pojava žutice (kod akutnog hepatitisa), povećanje slezene i dijastolički šum na aorti (kod infektivnog endokarditisa ). Jasno je da se simptom poput paljbastih prstiju (Hipokratovi prsti) može razviti pri duljem promatranju pacijenta, a stadij u kojem liječnik uočava taj znak ne ovisi toliko o liječnikovoj sposobnosti vizualne procjene izgleda prstiju, koliko o tome obraća li uopće pažnju na izgled prstiju, tj. traži li taj specifični simptom.

Kao što je napisao izvanredni suvremeni kardiolog P. White, „ne može se biti siguran u odsutnost simptoma i znakova osim ako se oni specifično ne identificiraju i ne traže.“

Objektivni pregled se modificira u vezi s dobivenim podacima i pretpostavkama koje se javljaju. Dakle, ako se kod mlade osobe otkrije perzistentna arterijska hipertenzija, potrebno je izmjeriti arterijski tlak ne samo na obje ruke, već i na noge (što obično nije potrebno kod normalnog arterijskog tlaka). Ako se, uz prisutnost hemoptize i infiltrata u plućima, pretpostavlja plućna embolija, tada je potrebno izmjeriti opseg obje potkoljenice kako bi se isključio duboki tromboflebitis kao uzrok tromboembolije.

Naravno, za provođenje racionalne dijagnostičke pretrage liječnik mora imati dovoljno opsežno znanje dobiveno iz literature i iskustva. U biti, bez obzira o kojem se simptomu raspravlja, moguće je nekoliko pretpostavki o uzroku i mehanizmu njegove pojave. Sustavno ispitivanje organa i sustava, dobivanje novih važnih činjenica (ponekad neočekivano za liječnika) omogućuju nam konkretizaciju dijagnostičke ideje, ali istovremeno je vrlo važno stalno održavati objektivnost, nepristranost prosudbi, spremnost na uočavanje i procjenu novih činjenica i simptoma u usporedbi s onima koji su već identificirani.

Dodatne metode pregleda pacijenta

Tijekom dijagnostičkog procesa, pregled pacijenta se obično ciljano planira korištenjem laboratorijskih i instrumentalnih metoda, uzimajući u obzir podatke prethodno provedenog pregleda, iako se ne treba (osobito u upitnim slučajevima) previše oslanjati na prethodno postavljene dijagnoze.

Istovremeno, poštovanje mišljenja kolega koji su u prošlosti nadzirali pacijenta ili trenutno sudjeluju u njegovom pregledu bitno je etičko pravilo. U svim teškim ili nejasnim slučajevima ne treba zanemariti mogućnost dodatnih konzultacija, savjeta, uključujući i u obliku zajedničke rasprave na konziliju.

Danas se ozbiljne patološke promjene sve češće otkrivaju kod ljudi koji se osjećaju zdravo ili koji traže liječničku pomoć zbog drugih zdravstvenih problema. To se može otkriti dodatnim metodama.

Dakle, tijekom rutinskog rendgenskog pregleda može se otkriti periferni infiltrat (tumor?) u plućima, tijekom laboratorijske pretrage - proteinurija, mikrohematurija (latentni glomerulonefritis?), u općem krvnom testu - hiperleukocitoza s limfocitozom (limfatička leukemija?). Ove promjene mogu se pojaviti i kod ljudi koji se smatraju zdravima, često je u takvim slučajevima potrebno hitno liječenje (uključujući operaciju), što ponekad omogućuje spašavanje života pacijenta. Stoga se u bolnici ili tijekom liječničkog pregleda (tj. preventivnog pregleda pacijenta), osim fizikalnih metoda, nužno koristi skup takozvanih rutinskih, dodatnih pretraga (opće pretrage krvi i urina, rendgen prsnog koša, elektrokardiografija ). Sada se ovaj skup za određene kategorije ljudi nadopunjuje nizom drugih pretraga, uključujući, na primjer, redoviti rendgenski pregled želuca ili gastroskopiju itd., što je od posebne važnosti za rano otkrivanje određenih bolesti.

Prilikom dodatnog pregleda pacijenta potrebno je uzeti u obzir specifičnost, točnost i informativnost korištenih metoda. Moguće su pogreške ili objektivne poteškoće u dobivanju materijala, poput sputuma za bakteriološki pregled. Ponekad se značaj dobivenih podataka može razjasniti tek tijekom promatranja (i to prilično dugog), uključujući i na pozadini probnog liječenja (dijagnoza ex juvantibus).

Simptomi koji su strogo patognomonični za određenu bolest vrlo su rijetki. Neke kombinacije simptoma mogu biti specifičnije za određenu patologiju. Tako se sistolički šum na vrhu srca, koji se dugo smatrao specifičnim za mitralnu insuficijenciju, pokazao mogućim i kod čiste mitralne stenoze, kod koje se prije uvijek smatrao manifestacijom istodobne insuficijencije zaliska.

Najčešće liječnik uspije identificirati gotovo sve važne manifestacije bolesti, što omogućuje pristup dijagnozi, ali ponekad je potreban posljednji znak ("moždani udar") koji cijeloj slici daje potpunost i jasnoću. To može biti znak poput spola ili dobi pacijenta ili nacionalnosti. Na primjer, periodični abdominalni napadi praćeni vrućicom kod Armenca ili Arapina omogućuju pouzdano prepoznavanje takozvane periodične bolesti ili mediteranske vrućice. Kod mlade žene simptomi plućne hipertenzije mogli su se objasniti tek nakon što je prijavila da dugo uzima kontracepciju.

U nekim slučajevima, karakteristični znakovi bolesti mogu se identificirati korištenjem dodatnih, uključujući invazivne, istraživačke metode. Potonje mogu biti povezane s određenim rizikom za pacijenta i stoga ih treba provoditi samo uz dovoljno uvjerljive indikacije. To se odnosi na angiografiju, biopsiju jetre, biopsiju bubrega, miokarda, čiji je informativni sadržaj morfološke studije sada postao veći.

Analiza svih dobivenih podataka omogućuje postavljanje dijagnoze. U ovom slučaju, prvo se imenuje glavni nozološki oblik bolesti, tj. patologija koja ima karakterističnu kliničku sliku i morfološke promjene povezane s određenim etiološkim čimbenicima. Budući da se većina bolesti javlja s egzacerbacijama i remisijama, indicirana je odgovarajuća faza bolesti. Formulira se funkcionalna dijagnoza. Identificiraju se sindromi i komplikacije uključeni u ovaj nozološki oblik. Ako se pojave komplikacije uzrokovane lijekovima, posebno u prisutnosti tzv. glavnih sindroma ( ulcerativno krvarenje želuca, hipertenzija itd.), to treba odraziti u dijagnozi.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritam i pravila fizičkog pregleda

Rezultat višestupanjskog dijagnostičkog pretraživanja, a što je najvažnije, pokušaj razumijevanja mehanizama nastanka otkrivenih kliničkih znakova i njihove povezanosti s čimbenicima unutarnjeg i okolnog okruženja pacijenta, prikaz cijelog složenog sustava promjena kao odgovor na djelovanje tih čimbenika u biti odgovara ideji bolesti koju su dali vodeći kliničari. Jedna od najpotpunijih definicija bolesti pripada E. M. Tareevu: "Bolest je reakcija organizma na promijenjene uvjete okoliša, kršenje specifičnih oblika prilagodljivosti organizma. Upravo interakciju okoliša i organizma s njegovom promjenjivom reaktivnošću treba uvijek uzeti u obzir pri procjeni uzroka, podrijetla bilo koje bolesti."

Studentima i liječnicima početnicima preporučuje se dosljedno korištenje podataka iz ispitivanja, objektivnih istraživanja i rezultata dodatnih istraživačkih metoda kako bi se potkrijepila dijagnoza. Ovaj slijed može biti narušen ako su podaci iz dodatnih istraživanja najinformativniji. Potrebno je imati na umu mogućnost slučajne kombinacije simptoma.

Zato je potrebno provesti i sindromsko opravdanje i diferencijalnu dijagnostiku; u svakom slučaju treba navesti činjenice koje i potvrđuju i proturječe nastaloj hipotezi; u procesu razumijevanja kliničkih podataka potrebno je odlučiti koji su simptomi ključni, a koji su upitni.

Izbor ključnih manifestacija može se izraziti u grafičkom dizajnu anamneze - povijesti bolesti. Grafikon treba prikazati podatke koje je liječnik već razumio (a ne samo pojedinačne simptome i sindrome) i koji su bitni za procjenu prirode i tijeka bolesti. U tom slučaju treba nastojati odraziti dinamiku manifestacija, tj. njihovu evoluciju, uključujući i pod utjecajem liječenja. Također je važno uzeti u obzir vremensku skalu, odnosno tijek bolesti ne samo po godinama, već ako je potrebno i po mjesecima, pa čak i danima, uzimajući u obzir posljednju hospitalizaciju. Grafikon također prikazuje najvažnije rezultate pojedinačnog pregleda pacijenta: na primjer, podatke angiografije, ultrazvuka, endoskopije, budući da su njihovi rezultati najčešće od velike važnosti za potvrdu dijagnoze. U biti, takav prikaz kliničke slike donekle je sličan slikarskoj slici, koja mora imati temu, radnju, glavnu ideju i koristiti različita umjetnička sredstva, uključujući razne boje, njihove nijanse, kombinacije itd.

Prilikom promatranja pacijenta vodi se dnevnik. Obično se ukratko navode pritužbe i podaci o pregledu organa istim redoslijedom kao i u samoj medicinskoj anamnezi. Potrebno je, prije svega, odraziti dinamiku pritužbi i promjena u organima, koristeći riječi poput „poboljšalo se“, „smanilo se“, „povećalo se“, „pojavilo se“, „nestalo“, „povećalo se“ itd., ako je moguće izbjegavajući izraze „prethodno stanje“, „iste pritužbe“ itd. Dnevnik može uključivati dopune anamnezi, dojmove liječnika o unutarnjoj slici bolesti, vjerojatne čimbenike koji utječu na tijek bolesti i njezine promjene, podnošljivost liječenja, zaključak o učinkovitosti i nuspojavama lijekova.

Uz dnevnik, preporučljivo je voditi i temperaturni list. Uz temperaturnu krivulju, koja obično bilježi jutarnju i večernju tjelesnu temperaturu, crvenom bojom se označava puls, a po potrebi se zapisuju i brzina disanja, krvni tlak, količina dnevne diureze u usporedbi s količinom tekućine uzetom dnevno, učestalost stolice i tjelesna težina. Osim toga, navedeni su najkarakterističniji i najdinamičniji simptomi bolesti te glavni propisi. Važno je prikazati učinak glavnog liječenja na manifestacije bolesti.

Nakon boravka pacijenta u bolnici piše se otpusno pismo koje treba prikazati dijagnozu, kratke podatke o anamnezi, pregledu i ispitivanju pacijenta (uglavnom patološke manifestacije ili podaci važni za diferencijalnu dijagnozu), liječenju, dinamici stanja pacijenta, preporukama za liječenje i preventivne mjere te radnoj sposobnosti. Posebna se važnost pridaje kratkom obrazloženju dijagnoze te naznakama teškoća dijagnoze i osobitostima kliničkog promatranja.

"Dijagnoza je predstavljala određene poteškoće. Bol u području srca nije bila sasvim tipična za anginu i više je nalikovala kardijalgiji. Međutim, prisutnost čimbenika rizika za aterosklerozu (arterijska hipertenzija, hiperkolesterolemija, pušenje, prekomjerna težina), pozitivan biciklistički ergometrijski test i dobar učinak liječenja nitratima upućuju na ishemijsku bolest srca (IHS). Nema znakova cirkulatornog zatajenja. Pacijentu je potrebno dinamičko promatranje s EKG praćenjem s ponovljenim testovima tjelesne aktivnosti, kao i arterijskim tlakom i razinom lipida u krvi. Preporučuje se dugotrajna ambulantna primjena antihipertenzivnih lijekova propisanih u bolnici. Pacijent može raditi u svojoj specijalnosti kao dizajner."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]