Opći pristup ispitivanju bolesnika

Situacija je poznata: liječnik može povremeno izliječiti, ublažiti patnju i produžiti život, ali mora uvijek konzolirati pacijenta, pogotovo ako je bolest neizlječiva.

Razumijevanje prirodu patoloških procesa (npr zarazne i upalnih, autoimunih, neoplastičnim, itd ...), Uzroci bolesti (ako je moguće), morfološke promjene u organima, stupanj smanjenja njihovih funkcija - sve to je uključen u koncept „prepoznavanja bolesti”, te je usko povezan je s pažljivo provođenim ispitivanjem pacijenta.

Postojeći pristupi ispitivanju pacijenta ima za cilj razviti vještinu za liječnika u određenom slijedu, a posebno potpunost u proučavanju bolesnika. Temelji se na načelima od općeg do posebnog, od površnijih do dublje, od jednostavnijih do složenijih.

Opći pregled pacijenta

Dakle, je zajednički pregled pacijenta, koji uključuje određivanje visine, tjelesne mase svijesti, izraza lica, konstitucije, tjelesnu temperaturu, položaj pacijenta; privatno - proučavanje pojedinih sustava i organa. Sekvenca uključuje pregled pacijenta, budući da na kožu i sluznice, a zatim potkožne masti, limfni čvorovi i lokomotornom sustavu (zglobove, kosti, mišići) i zatim ispitati dišni sustav, cirkulacijske, probavni, jetre, urinarni, endokrini, nervoznih, osjetilnih organa. Osim toga, svaki sistemom organa ili je ispitivana u određenim slijedom: kao što limfni čvorovi ispituje od okcipitalan onda izgleda Submandibularne, cerviksa, supraklavikularne, aksilarnu, lakat i konačno slabine; dišnog sustava - iz nosne prolaze, sinusa, larinksa u bronhije i pluća; probavnog sustava - iz usta (uključujući jezik, zubi), tonzile u jednjak, želudac, tanko crijevo, debelo crijevo, uključujući rektuma.

U proučavanju svaki sustav prvi liječnik koristi jednostavne fizikalne metode - ispitivanju, inspekcije, zatim složeniji - Osjećaj (palpacija), udaraljke (udaraljke), slušanje (oskultacija). Naravno, jednostavnost i složenost metoda istraživanja vrlo su relativne. Međutim, s ovim na umu popisu, liječnik neće zaboraviti upoznavanje dah pitati, na primjer, nosna krvarenja, a istraga probavnog sustava identificiraju poteškoće u gutanju ili hrana prolazi kroz jednjak (kruta i tekuća) i m. P.

Značaj ovih metoda i znakovi bolesti koji se mogu otkriti pomoću njihove pomoći mogu biti različiti. Češće u bolesnika s kroničnim bolestima, već se pri ispitivanju i proučavanju ekstrakata iz prethodnih slučajeva može prepoznati bolest. Međutim, često je od presudne važnosti dobiti pregled bolesnika uz pomoć fizičkih, kao i laboratorijskih i (ili) instrumentalnih metoda koje se koriste u ovom trenutku.

U praksi, liječnik pretpostavka specifičnih kliničkih simptoma, sindroma ili bolesti općenito se ponekad javlja na samom početku poznanstva s pacijentom u proučavanju povijesti od trenutka pronalaska pritužbe i, u nekim slučajevima, na prvi pogled na pacijenta: na primjer, u plućni edem ili teške deformacija kralježnice rezultira u nkiloziruyuschego spondilitis karakteristični takvih pacijenata držanje „suplikanta” ( Behtjerevljeve bolesti ). No, često samo s posebnim preispitivanja u vezi s prijedlogom bilo koje bolesti ne može otkriti određene simptome i znatno bliže ispravnu dijagnozu. S obzirom na to, od posebnog značenja su simptomi koji su postali dostupni za detektiranje barem njihovo postupno dovodi samo na jednom određenom stupnju dinamičke promatranja pacijenta, na primjer, sindrom zakašnjele žutica (akutni hepatitis), proširenu slezena i dijastoličkog buke na aorti (s infektivnom endokarditisu ) , Razumljivo je da takav simptom, kao prsti što bataka (prstima Hipokrata) se može dobiti za praćenje pacijenta za dugo vremena, a onda, na kojoj točki liječnik će uočiti ovo svojstvo ne ovisi toliko o liječničkoj sposobnosti da vizualno procijeniti oblik prstiju, da li je on obraća pažnju na oblik prstiju, tj. Npr. Da li je u potrazi za ovaj simptom.

Kao izvanredan terapeutski-kardiolog modernizma P. White napisao je: "ne možemo biti sigurni u odsustvo simptoma i znakova osim ako nisu posebno identificirani i pretraženi".

Istraživanje ciljeva je modificirano u vezi s dobivenim podacima i pretpostavkama koje su nastale. Dakle, ako mladić otkriva otporan na hipertenziju, onda budite sigurni da izmjeriti krvni tlak, ne samo na objema rukama, ali i na nogama (što se obično ne može učiniti s normalnim krvnim tlakom). Ako je prisutnost hemoptiza i plućni infiltrati postoji pretpostavka plućnih žila, potrebno je izmjeriti opseg svakog od bubnjeva, kako bi se izbjeglo duboko tromboflebitis kao uzrok tromboembolije.

Naravno, radi provođenja racionalnog dijagnostičkog pretraživanja, liječnik mora imati dovoljno opsežno znanje, dobiveno iz literature i iskustva. U osnovi, bez obzira na simptom, moguće su nekoliko mogućih pretpostavki o uzroku i mehanizmu njene pojave. Sustavno ispitivanje organa i sustava, kako bi se dobila nova važne činjenice (ponekad neočekivano liječnika) kako bi se odredili dijagnostičku ideja, ali je vrlo važno stalno održavati objektivnost, poštenje mišljenja, spremnost da vidim i procjenu novih činjenica i simptoma u usporedbi s već identificirani.

Dodatne metode ispitivanja pacijenta

U procesu dijagnosticiranja pacijenta obično namjerno planirati ispita pomoću laboratorij i instrumentalne metode temelji se na podacima prethodno provedenih istraživanja, iako ne da se (posebno u slučaju sumnje) previše oslanjaju na prethodno utvrđenim dijagnoza.

Istodobno, poštovanje prema mišljenju kolega koji su nadgledali pacijenta u prošlosti ili sudjelovanje u njegovom ispitivanju u ovom trenutku je neophodno etičko pravilo. U svim neugodnim ili nejasnim slučajevima, ne smije se zanemariti da dobijete dodatne savjete, savjete, uključujući u obliku zajedničke rasprave na konzultacijama.

Danas se sve više i više puta javljaju ozbiljne patološke promjene kod ljudi koji se osjećaju zdravi ili se savjetuju s liječnikom o drugim medicinskim problemima. To se može identificirati pomoću dodatnih metoda.

Tako, kada je zakazano rendgenski periferne infiltracija (Tumor?) U plućima se može otkriti kod laboratorijskih istraživanja - proteinurija, microhematuria, u (latentni glomerulonefritisa?) Ukupnu analizi krvi - (? Limfatična leukemija) s hyperskeocytosis limfocitoza. Ove promjene mogu pojaviti kod ljudi koji smatraju sebe da su zdravi, često u takvim slučajevima je potrebno hitno liječenje (uključujući i kirurške), što ponekad može spasiti život pacijenta. Dakle, u bolnici ili kliničkom ispitivanju (npr. E. Preventivni pregled pacijenta), uz korištenje fizikalnih metoda, budite sigurni da koristite tzv složene rutine, dodatna istraživanja (zajednički krvi i urina, prsima X-zraka, EKG ). Sada ovaj sustav za određene kategorije osoba je dopunjena brojnim drugim studijama, uključujući, na primjer, redovito rendgenski pregled želuca i gastroskopija i tako dalje. E., koji ima poseban značaj za rano otkrivanje nekih bolesti.

Kod dodatnog pregleda bolesnika potrebno je uzeti u obzir specifičnost, točnost i informativnost korištenih metoda. Postoje pogreške ili objektivne poteškoće u dobivanju materijala, na primjer sputuma za bakteriološko ispitivanje. Ponekad značaj dobivenih podataka može se pročišćavati samo promatranjem (i dovoljno dugo), uključujući i na pozadini suđenja (dijagnoza ex juvantibus).

Vrlo rijetko postoje simptomi koji su strogo patognomonični za određenu bolest. Specifičnije za određenu patologiju može biti neka kombinacija simptoma. Dakle, dug se smatra specifičnim za mitralne regurgitacije sistolički šum na vrhu srca, te je napravio moguć sa čistim mitralne stenoze, u kojem je ranije uvijek bio smatran kao manifestaciju istodobnom insuficijencijom ventila.

Najčešće, liječnik ne može utvrditi gotovo sve važne manifestacije bolesti, koje omogućuju pristup do dijagnoze, ali ponekad je potrebno posljednji znak ( „bar”), koji daje cjelovitu sliku cjelovitosti, jasnoće. To može biti znak, kao što je spol ili dob, ili nacionalnost pacijenta. Na primjer, periodični napadi abdomena uz groznicu u armenskom ili arapskom mogu samouvjereno prepoznati tzv. Periodičnu bolest ili mediteransku groznicu. U mladoj ženi, simptomi plućne hipertenzije mogli su se objasniti tek nakon njezina izvješća o dugotrajnoj uporabi kontracepcijskih lijekova.

U nekim slučajevima, karakteristični znakovi bolesti mogu se otkriti uz pomoć dodatnih, uključujući invazivne metode istraživanja. Potonji mogu biti povezani s nekim rizikom za pacijenta i stoga ih treba izvoditi samo s dovoljnom težinom. To se odnosi na angiografiju, biopsiju jetre, bubrege, miokardij, čiji sadržaj informacija morfološkog proučavanja postaje sve veći.

Analiza cjelokupnosti svih dobivenih podataka omogućuje formuliranje dijagnoze. To se prvenstveno naziva glavnim nosološkim oblikom bolesti, tj. Patologijom, koja ima karakterističnu kliničku sliku i morfološke promjene povezane s određenim etiološkim čimbenicima. Budući da se većina bolesti javlja s pogoršanjem i remisijom, indicirana je odgovarajuća faza bolesti. Formulira se funkcionalna dijagnoza. Izolirani u ovom nosološkom obliku su sindromi i komplikacije. Kada postoje medicinske komplikacije, osobito u prisutnosti takozvanih velikih sindroma ( ulcerativno krvarenje želuca, hipertenzije itd.), Oni bi se trebali odraziti na dijagnozu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Algortem i pravila tjelesnog pregleda

Rezultat multi-stage dijagnostičke pretrage, a što je najvažnije, pokušavajući razumjeti mehanizme uočenih kliničkih znakova i njihov odnos prema faktora koji u pacijentu okoliša, predstaviti cijeli kompleks promjene sustava kao odgovor na ove čimbenike u biti odgovara koncepciji bolesti, koji je dao vodećih kliničara. Jedan od najopsežnijih definicija bolesti pripada EM Tareeva: „Bolest - reakcija na promijenjene uvjete zaštite okoliša, povreda specifičnih oblika prilagodljivost tijelu. To je interakcija okoline i tijelo s promjenom reaktivnosti i uvijek treba uzeti u obzir u prosudbi razuma, podrijetlo bilo koje bolesti. "

Liječnicima i novakima preporuča se dosljedno korištenje podataka ispitivanja, objektivnog istraživanja, rezultata dodatnih metoda istraživanja radi opravdavanja dijagnoze. Ovaj slijed može biti povrijeđen ako su podaci iz dodatne studije najsigurnija. Treba imati na umu mogućnost slučajnog kombiniranja simptoma.

To je razlog zašto je potrebno provesti i posindromnoe opravdanje, i diferencijalna dijagnoza, u svakom slučaju, treba dati činjenice što potvrđuje ili kontradiktorne pretpostavka je nastao u procesu razumijevanja kliničke podatke odlučiti što su simptomi i ono ključno - upitna.

Izbor ključnih manifestacija može se izraziti u grafičkom dizajnu anamneze - medicinske povijesti. Na grafikonu treba osigurati podatke koji su već značajna liječnik (ne samo pojedini simptomi i sindromi), a koje su bitne za procjenu prirodu i tijek bolesti. Istodobno treba težiti da odražava dinamiku manifestacija, tj. Njihovu evoluciju, uključujući i pod utjecajem liječenja. Također je važno uzeti u obzir vremenske skale, što znači da se bolest nije samo za nekoliko godina, ali ako je potrebno, mjesecima, pa čak i dana, uz najnovije hospitalizacije. Na rasporedu su izvađene iz najvažnije rezultate jednog pregleda pacijenta, na primjer, podaci angiografije, ultrazvuk, endoskopije, budući da su rezultati njihovih najčešće su od velike važnosti za potvrdu dijagnoze. U biti, kao što je slika kliničke slike donekle sličan slici slikara, koji bi trebao biti tema, zemljište, glavna ideja i koriste razne umjetničke medije, uključujući i različitim bojama, njihovih tonova, kombinacijama, i tako dalje. D.

Prilikom praćenja bolesnika čuva se dnevnik. Obično sažima pritužbe i podatke iz istraživanja organa u istom slijedu kao iu samoj medicinskoj povijesti. To bi trebao izražavati dinamiku pritužbi i promjene u organima, koristite riječi poput „poboljšana”, „smanjiti”, „povećao”, „pojaviti”, „nestao”, „branje gore” i tako dalje. E., izbjegavanje koliko je to moguće izraz „stanje prethodne”, „prigovori su isti”, i tako dalje. Br. Dnevnik može se podnijeti dopune povijesti bolesti, liječnik je impresije o unutarnjem slici bolesti, mogući faktori koji utječu na tijek bolesti i promjene, podnošljivosti liječenja, zaključak o učinkovitosti i nuspojava lijekova.

Istodobno s dnevnikom poželjno je održavati temperaturu. Na njemu, osim krivulje temperature, fiksiranje obično jutro i tjelesnu temperaturu, navečer, kažu frekvencija crvene puls, ako je potrebno - disanje, krvni tlak pisati, dnevni urin izlazne vrijednosti u odnosu na količinu tekućine koji svaki dan, učestalost stolica, tjelesne težine. Osim toga, prikazani su i najkarakterističniji i najdinamičniji simptomi bolesti i glavne svrhe. Važno je pokazati učinak glavnog liječenja na manifestacije bolesti.

Prema rezultatima boravka pacijenta je napisan u bolnici otpusno pismo, koje treba dostaviti do dijagnoze, kratak osobnoj povijesti, inspekciju i pregled bolesnika (prvenstveno pojava bolesti ili važnom za podatke diferencijalnoj dijagnozi) liječi, stanje bolesnika dinamika, preporuke za liječenje i prevenciju aktivnosti i radne sposobnosti. Od posebne važnosti je kratak opravdanje dijagnoze i upute na dijagnostičkih poteškoća i osobitosti kliničkog promatranja.

"Dijagnoza je pokazala određene poteškoće. Bol u području srca nije bila prilično tipična za anginu pektoris i bila je više poput cardialgije. Međutim, prisutnost kardiovaskularnih čimbenika rizika (hipertenzija, hiperkolesterolemija, pušenje, prekomjerna tjelesna težina), pozitivna bicikl testiranja otpornosti na stres, dobar efekt liječenja s nitratima za razmišljanje o koronarne bolesti srca (KBS). Nema znakova cirkulacijske insuficijencije. Pacijent treba da se vidi iz dinamičnom kontrolom EKG s ponovljenim testovima s tjelesnom aktivnošću, kao i krvnog tlaka, lipida razine u krvi. Preporuča se dugoročno primanje ambulantnih antihipertenzivnih lijekova propisanih u bolnici. Pacijent može raditi u svojoj specijalnosti kao dizajner. "

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]