Procjena stanja svijesti

Prilikom pregleda pacijenta s bilo kakvim poremećajima svijesti, prvo je potrebno procijeniti adekvatnost stanja vitalnih funkcija (respiratornih i kardiovaskularnih) i, ako postoje znakovi njihovog oštećenja, poduzeti hitne odgovarajuće mjere. Obratite pozornost na dubinu, učestalost, ritam disanja, učestalost i ritam srčanih kontrakcija, pulsnu napetost i krvni tlak.

Pregled pacijenta s oštećenom sviješću provodi se prema općim načelima, ali zbog ograničenog kontakta s pacijentom ili nedostatka kontakta, pregled ima niz osobitosti.

Anamneza

Prilikom prikupljanja anamneze od rodbine ili svjedoka razvoja bolesti, potrebno je utvrditi je li pacijent imao prethodne bolesti i tegobe (nedavna kraniocerebralna trauma, glavobolje, vrtoglavica, kronične somatske ili mentalne bolesti u anamnezi). Potrebno je utvrditi je li žrtva uzimala neke lijekove. Potrebno je utvrditi koji su simptomi neposredno prethodili promjeni svijesti, koja je brzina razvoja bolesti. Iznenadni brzi razvoj kome bez ikakvih prethodnih čimbenika kod mladih osoba često ukazuje na intoksikaciju lijekovima ili subarahnoidno krvarenje. Kod starijih osoba takav je razvoj tipičan za krvarenje ili infarkt moždanog debla.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspekcija

Tijekom općeg pregleda obraća se pozornost na prisutnost znakova traume glave, tijela i udova, ugriza jezika, znakova opće bolesti (boja, turgor i temperatura kože, stanje uhranjenosti, osip na koži i sluznicama, oteklina itd.), zadah iz usta, tragove injekcija.

Prilikom provođenja neurološkog pregleda posebnu pozornost treba posvetiti sljedećim skupinama simptoma.

Položaj pacijenta. Potrebno je uočiti zabacivanje glave unatrag, što ukazuje na izražen meningealni sindrom ( meningitis, subarahnoidno krvarenje), asimetriju udova duž tjelesne osi ( hemipareza ), položaj ruku i nogu u stanju fleksije i/ili ekstenzije (dekortikacija, decerebracija). Obratite pozornost na prisutnost napadaja (manifestacija epileptičkog sindroma, intoksikacija kod eklampsije, uremija), hormetonija (ukazuje na bilateralno oštećenje medijalnih struktura diencefalona, tipično za intraventrikularna krvarenja), fibrilno trzanje u različitim mišićnim skupinama (poremećaji elektrolita), hiperkineza, nevoljni automatski pokreti (poput brojanja kovanica, hodanja itd.), kaotično motorno uzbuđenje (hipoksija), pokreti poput otresanja, odgurivanja zamišljenih predmeta (halucinacije) itd.

Govorni kontakt i njegove značajke. Govor pacijenta može varirati od detaljnog, razumljivog do potpunog izostanka. Ako je razgovor s pacijentom moguć, procjenjuje se njegova orijentacija u mjestu, vremenu, osobnoj situaciji, tempu, koherentnosti i razumljivosti govora. Potrebno je obratiti pozornost na sadržaj govora ( delirij, halucinacije). Treba imati na umu da poremećaji govora mogu biti lokalni simptom oštećenja govornih centara dominantne hemisfere ( afazija ), malog mozga (skenirani govor), jezgri IX, X i XII parova kranijalnih živaca u moždanom deblu (poremećaj fonacije, dizartrija ). U tim slučajevima ne mogu se koristiti za karakterizaciju stanja svijesti.

Izvršavanje uputa i procjena motoričkih reakcija. Uz prisutnost govornog kontakta procjenjuje se izvršavanje motoričkih uputa: ispravnost, brzina uključivanja u zadatak, tempo izvršavanja, iscrpljenost.

Ako se pacijent ne pridržava uputa, procjenjuje se motorički odgovor na bolnu stimulaciju. Najboljom reakcijom smatra se ona u kojoj pacijent lokalizira bol i koordinirano pokreće podražaj kako bi uklonio podražaj. Reakcija povlačenja je manje diferencirana. Motoričku reakciju u obliku toničke ekstenzije u ruci ili nozi, često globalne prirode s zahvaćenošću obje strane, treba prepoznati kao patološku. Odsutnost bilo kakvog motoričkog odgovora na bol prognostički je nepovoljna.

Stanje refleksne sfere. Procjenjuje se stanje fizioloških refleksa (povećanje, supresija, odsutnost) i njihova disocijacija duž tjelesne osi. Bilježi se prisutnost patoloških, hvatajućih i zaštitnih refleksa, refleksa oralnog automatizma. Procjena refleksne sfere pruža važne informacije o lokalizaciji, razini oštećenja mozga i stupnju supresije njegovih funkcija.

Otvaranje očiju kao odgovor na zvuk ili bol jedan je od najvažnijih znakova diferencijalne dijagnostike stanja budnosti. Ako nema reakcije na otvaranje očiju, stanje se smatra komatoznim. Potrebno je uzeti u obzir da u nekim slučajevima nemogućnost otvaranja očiju može biti posljedica posebnih razloga, na primjer, bilateralnog izraženog edema očnih kapaka, lokalnog oštećenja jezgara okulomotornih živaca u moždanom deblu. Ponekad pacijent leži bez svijesti s otvorenim očima (budna koma), što može biti posljedica stanja tonusa odgovarajućih mišića. Za ove pacijente tipična je odsutnost refleksa treptanja i nevoljnog treptanja. U takvim situacijama potrebno je osloniti se na druge kardinalne simptome koji razlikuju komatozna stanja, prvenstveno na verbalni kontakt.

Položaj i pokreti očnih jabučica vrlo su važni za određivanje stupnja oštećenja mozga i razlikovanje organskih i metaboličkih lezija. U prisutnosti govornog kontakta procjenjuju se voljni pokreti oka, obraćajući pozornost na pogled prema gore, volumen pogleda u strane i kompatibilnost pokreta oka. U nedostatku kontakta, ispituju se refleksni pokreti oka: refleksni pogled prema gore, prisutnost okulocefalnih i vestibulocefalnih refleksa. Kod supratentorijalnih procesa može se uočiti devijacija očnih jabučica prema leziji (oštećenje adverzivnih polja). Jednostrana ptoza i divergentni strabizam ukazuju na oštećenje okulomotornog živca, što je, u kombinaciji s progresivnom depresijom svijesti, tipično za razvoj tentorijalne hernijacije. Za organska oštećenja na razini srednjeg mozga tipični su: vertikalni razmak očnih jabučica (Magendiejev simptom), abdukcija očnih jabučica prema dolje (Parinaudov simptom), konvergentni ili divergentni strabizam, dijagonalni ili rotacijski mono- ili binokularni spontani nistagmus. Kod oštećenja na razini moždanog debla, mogu se uočiti plutajući i spazmodični istodobni i višesmjerni pokreti očnih jabučica, spontani binokularni ili monokularni horizontalni ili vertikalni nistagmus. Kod normalnog okulocefalnog refleksa, brzo pasivno okretanje glave uzrokuje devijaciju očiju u suprotnom smjeru s brzim povratkom u prvobitno stanje. U patologiji ova reakcija može biti nepotpuna ili odsutna. Okulovestibularna reakcija sastoji se od pojave nistagmusa prema nadražujućem faktoru prilikom irigacije vanjskog slušnog kanala ledenom vodom. Mijenja se na isti način kao i okulocefalni refleks. Okulocefalne i okulovestibularne reakcije vrlo su informativne za predviđanje ishoda bolesti. Njihova odsutnost je prognostički nepovoljna i najčešće ukazuje na ireverzibilnost kome. Treba imati na umu da se okulocefalni refleks ne ispituje u slučaju ozljede vratne kralježnice ili sumnje na nju.

Status zjenica i njihova reakcija na svjetlost. Potrebno je obratiti pozornost na bilateralno suženje zjenica (može ukazivati na oštećenje pretektalnog područja i ponsa, tipično za uremiju, alkoholnu intoksikaciju, upotrebu narkotičkih tvari). Pojava anizokorije može biti jedna od prvih manifestacija tentorijalne hernijacije. Bilateralno širenje zjenica ukazuje na oštećenje na razini srednjeg mozga. Također je tipično za upotrebu antikolinergika (npr. atropina). Iznimno je važno ispitati reakciju zjenica na svjetlost. Bilateralni odsutnost pupilarnih reakcija u kombinaciji s širenjem zjenica (fiksna midrijaza) izuzetno je nepovoljan prognostički znak.

Prilikom ispitivanja kornealnih refleksa treba se usredotočiti na najbolju reakciju, budući da njezina jednostrana odsutnost može biti posljedica poremećaja osjetljivosti rožnice u okviru poremećaja konduktivne osjetljivosti, a ne oštećenja debla.

Instrumentalna i laboratorijska istraživanja

S obzirom na trenutnu dostupnost neuroimaging metoda, CT ili MRI su obvezni pri pregledu pacijenta s oštećenom sviješću, i to u najkraćem mogućem roku. Također, studije omogućuju brzo potvrđivanje ili isključivanje prisutnosti strukturnih promjena u mozgu, što je vrlo važno, posebno u diferencijalnoj dijagnozi poremećaja svijesti nepoznate etiologije. U prisutnosti strukturnih promjena u mozgu, rezultati CT-a i MRI pomažu u određivanju taktike liječenja pacijenta (konzervativno ili kirurško). U nedostatku CT-a i MRI-a, potrebno je provesti kraniografiju i spondilografiju vratne kralježnice kako bi se isključilo oštećenje kostiju lubanje i vrata, kao i EchoES. Ako je pacijent rano primljen sa sumnjom na ishemijski moždani udar, a posebne metode pregleda nisu dostupne (CT perfuzija, difuzijske metode u MRI), potrebne su ponovljene studije, zbog vremena formiranja ishemijskog fokusa.

Prije početka liječenja potrebno je hitno provesti laboratorijske pretrage kako bi se utvrdili barem sljedeći parametri: glukoza u krvi, elektroliti, urea, osmolarnost krvi, sadržaj hemoglobina i sastav plinova u krvi. Drugo, ovisno o rezultatima CT-a i/ili magnetske rezonancije, provode se pretrage za utvrđivanje prisutnosti sedativa i toksičnih tvari u krvi i urinu, testovi funkcije jetre, štitnjače, nadbubrežnih žlijezda, sustava zgrušavanja krvi, hemokulture ako se sumnja na septičko stanje itd. Ako se sumnja na neuroinfekciju, potrebno je izvesti lumbalnu punkciju (nakon isključivanja kongestivnih diskova vidnog živca tijekom oftalmoskopije ) s proučavanjem sastava cerebrospinalne tekućine, sadržaja glukoze, bakterioskopskim i bakteriološkim pregledom.

Važno ispitivanje kod nesvjesnog pacijenta je EEG. Pomaže u razlikovanju organske, metaboličke i psihogene kome, a također omogućuje karakterizaciju stupnja depresije i raspada moždanih funkcija. EEG je od iznimne važnosti u određivanju moždane smrti. Određenu pomoć u određivanju funkcionalnog stanja mozga pruža proučavanje evociranih potencijala za različite vrste stimulacije.

Vrste stanja svijesti

Razlikuju se sljedeće vrste stanja svijesti:

1. bistra svijest;
2. nejasna svijest, u kojoj pacijent, iako inteligentan, odgovara na pitanja sa zakašnjenjem i nije dovoljno orijentiran u okolnom okruženju;
3. stupor - obamrlost; prilikom izlaska iz ovog stanja, odgovara na pitanja nedovoljno inteligentno;
4. stupor - tupost; pacijent reagira na okolinu, ali reakcija je epizodična, daleko od adekvatne, i pacijent ne može suvislo objasniti što se dogodilo ili mu se događa;
5. nesvjesno stanje - koma (depresija svijesti, često s opuštanjem mišića).

Poremećaj svijesti može ovisiti o raznim patološkim procesima u središnjem živčanom sustavu, uključujući one povezane s poremećajima moždane cirkulacije, koji se najčešće javljaju kod starijih osoba s dinamičkim poremećajima cirkulacije kao posljedicom vaskularnog spazma, ali mogu biti povezani s trajnim anatomskim poremećajima u obliku krvarenja ili cerebralne ishemije. U nekim slučajevima svijest može biti očuvana, ali mogu biti izraženi poremećaji govora. Soporozno stanje može se razviti s infektivnim lezijama mozga, uključujući meningitis.

Poremećaji svijesti, uključujući komatozna stanja, češće se javljaju kod značajnih promjena u sustavu homeostaze, što dovodi do teškog oštećenja unutarnjih organa. Obično se u svim slučajevima takvog endogenog trovanja javljaju neki od respiratornih poremećaja (Cheyne-Stokesovo disanje, Kussmaulovo disanje itd.). Najčešći su uremična, hepatička, dijabetička (i njezine varijante) i hipoglikemijska koma.

Uremična koma zbog terminalnog zatajenja bubrega i u vezi sa zadržavanjem prvenstveno dušikovih otpadnih tvari u tijelu razvija se postupno na pozadini drugih znakova obično uznapredovalog oštećenja bubrega (anemija, hiperkalemija, acidoza); rjeđe se javlja kod akutnog zatajenja bubrega.

Hepatička koma kod teškog oštećenja jetre može se razviti prilično brzo. Obično joj prethode mentalne promjene koje se mogu smatrati nasumičnim pojavama koje odražavaju karakterne osobine pacijenta (nervoza, inverzija sna).

Dijabetička (acidotička) koma može se razviti prilično brzo na pozadini zadovoljavajućeg zdravlja, iako često postoji izražena žeđ s oslobađanjem velike količine urina, o čemu sami pacijenti ne razmišljaju reći liječniku, što je popraćeno suhom kožom.

Hipoglikemijska koma može se pojaviti kod dijabetes melitusa kao posljedica liječenja inzulinom. Iako su dijabetičari dobro upoznati s osjećajem gladi - pretečom ovog stanja, koma se može razviti i iznenada (na ulici, u prijevozu). U tom slučaju važno je pokušati pronaći pacijentovu "Knjigu dijabetičara" koja označava dozu primijenjenog inzulina. Jedan od jasnih znakova ove kome, koji je razlikuje od dijabetičke, je izražena vlažnost kože.

Alkoholna koma nije tako rijetka. U ovom slučaju moguće je otkriti miris alkohola iz usta.

Napadi kratkotrajnog gubitka svijesti su prilično česti. Nakon izlaska iz ovog stanja, zadovoljavajuće ili dobro zdravlje se vraća prilično brzo. Većina ovih napadaja povezana je s privremenim smanjenjem cerebralnog protoka krvi ili, rjeđe, epilepsijom.

Smanjenje moždane cirkulacije može se razviti kada se aktiviraju različiti mehanizmi.

Jednostavna (vazovagalna) nesvjestica temelji se na refleksnim reakcijama koje usporavaju srce i istovremeno šire krvne žile, posebno u skeletnim mišićima. To može rezultirati naglim padom krvnog tlaka. Očito je važno stanje receptora lijeve klijetke, koje bi trebalo aktivirati značajnim smanjenjem njezina sistoličkog izlaza. Povišeni simpatički tonus (koji povećava kontrakciju klijetke) u kombinaciji sa smanjenim tlakom punjenja klijetke (kao posljedica krvarenja ili dehidracije) posebno često dovodi do gubitka svijesti. Bol, strah, uzbuđenje, mnoštvo ljudi u zagušljivoj prostoriji vrlo su česti čimbenici koji izazivaju nesvjesticu. Gubitak svijesti obično se javlja u stojećem položaju, rijetko sjedeći i posebno ležeći. Nesvjestica se ne javlja tijekom vježbanja, ali se može dogoditi nakon velikog fizičkog napora. Prije nesvjestice mnogi često osjećaju slabost, mučninu, znojenje, osjećaj vrućine ili zimice. Pacijent kao da tone na tlo, izgleda blijedo. Svijest se obično gubi ne dulje od minute.

Ortostatska sinkopa često se javlja pri prelasku iz ležećeg u stojeći položaj kao posljedica poremećaja vazomotornog refleksa, često pri uzimanju raznih lijekova, na primjer, tijekom aktivnog liječenja arterijske hipertenzije. Ortostatska hipotenzija javlja se kod starijih bolesnika, posebno s vaskularnim oštećenjem autonomnog živčanog sustava, što je posebno često kod dugotrajnog mirovanja u krevetu.

Nesvjestica povezana s pokretima glave (okretanjem) može biti uzrokovana povećanom osjetljivošću receptora karotidnog sinusa ili oštećenim vertebrobazilarnim protokom krvi, što se potvrđuje pojavom bradikardije s kratkotrajnim pritiskom na karotidni sinus; vertebrobazilarnu insuficijenciju često prate vrtoglavica ili diplopija (dvostruki vid).

Nesvjestica tijekom napadaja kašlja ponekad se opaža kod kroničnog bronhitisa kod pretilih, pletoričnih pacijenata koji zloupotrebljavaju alkohol i pušenje. To je ponekad olakšano i hiperventilacijom, koja uzrokuje perifernu vazodilataciju i cerebralnu vazokonstrikciju.

Valsalvin manevar (naprezanje sa zatvorenim glotisom), koji se ponekad koristi kao funkcionalni test u kardiologiji i pulmologiji, može toliko smanjiti srčani minutni volumen da dovede do sinkope. Sinkopa tijekom fizičkog napora može se pojaviti kod pacijenata s teškom srčanom bolešću s opstruiranim (začepljenim) izbacivanjem krvi iz lijeve klijetke ( aortna stenoza ).

Sinkopalni napadi javljaju se kod različitih poremećaja srčanog ritma, što dovodi do smanjenja srčanog minutnog volumena i poremećaja opskrbe mozga krvlju, posebno kod starijih bolesnika. Priroda takvih napadaja razjašnjava se dugotrajnim elektrokardiografskim promatranjem ( Holter monitoring ).

Epileptički napadaji su još jedan važan uzrok kratkotrajnog gubitka svijesti zbog poremećaja električnih procesa u moždanim neuronima. Ovi poremećaji javljaju se u ograničenom području mozga ili su rašireni. Rjeđe se javljaju tijekom vrućice ili menstruacije kao odgovor na bljesak svjetlosti ili glasan zvuk. Grand mal napadaj karakterizira nagli početak i razvoj konvulzija. Oči ostaju otvorene i nagnute na jednu stranu, noge su ravne, a lice puno krvi. Nagli pad može uzrokovati ozljedu glave. Nehotično mokrenje i grizenje jezika su česti.

Kod manjeg napadaja (petit mal), gubitak svijesti je vrlo kratkotrajan, pacijent se čini odsutnim nekoliko sekundi, takvi se napadaji mogu ponavljati svakodnevno. Ponekad, kod epilepsije, svijest ne nestaje u potpunosti, iako su moguće vizualne halucinacije, nakon čega slijedi potpuni gubitak svijesti. Većina pacijenata se ne sjeća što im se dogodilo tijekom napadaja.

Ponekad se takvi napadaji kod osoba s epilepsijom u obitelji, započevši u djetinjstvu, mogu ponavljati dugi niz godina, što ukazuje na odsutnost fokusa organskog oštećenja u mozgu. Napadaji koji su započeli u odrasloj dobi mogu biti povezani s rastom tumora na mozgu. Pojava glavobolja i drugih žarišnih simptoma mozga potvrđuje te pretpostavke.

Napadaji koji se javljaju ujutro natašte ili nakon duljeg posta ukazuju na tumor koji luči inzulin (epizode ovise o hipoglikemiji). Epileptoidne napadaje mogu izazvati neki lijekovi, posebno tijekom razdoblja njihovog brzog prestanka uzimanja (neki sedativi i hipnotici).

Epileptički napadaji ponekad oponašaju narkolepsiju i katalepsiju. Narkolepsiju karakteriziraju napadi u kojima pacijent osjeća neodoljivu želju za spavanjem. Katalepsiju karakterizira napad teške slabosti, od kojeg pacijent može pasti bez gubitka svijesti.

Histerični napadi ponekad su popraćeni zamagljenjem svijesti i manifestacijama poput urinarne inkontinencije i grizenja jezika. Međutim, nema otklona očiju na jednu stranu, povećanog punjenja krvlju i cijanoze lica (kao kod epilepsije). Histerični napadi se češće javljaju u prisutnosti drugih ljudi. Pokreti udova obično su koordinirani i često agresivno usmjereni protiv okolnih ljudi.

Dakle, napadi s gubitkom svijesti mogu biti povezani s različitim uzrocima, izazvani različitim čimbenicima, a njihova priroda se prepoznaje kao rezultat identificiranja i analize simptoma koji ih prate.