Procjena stanja svijesti

Prilikom ispitivanja pacijenta s nekim poremećajima svijesti, prije svega potrebno je procijeniti adekvatnost stanja vitalnih funkcija (dišnih i kardiovaskularnih) i poduzeti hitne odgovarajuće mjere kada se pojave znakovi njihove povrede. Obratite pozornost na dubinu, frekvenciju, ritam disanja, frekvenciju i ritam otkucaja srca, intenzitet pulsa, količinu krvnog tlaka.

Pregled bolesnika s kršenjem svijesti provodi se prema općim načelima, ali zbog ograničenog kontakta s pacijentom ili nedostatka kontakta, anketa ima niz karakteristika.

Povijest

Pri prikupljanju povijest od rodbine ili svjedoka bolesti je saznati da li pacijent sve dosadašnje bolesti i pritužbe (nedavna ozljeda glave, glavobolje, vrtoglavice, kronične fizičke ili mentalne bolesti u povijesti). Potrebno je utvrditi je li žrtva koristila bilo koji lijek. Potrebno je utvrditi koji su simptomi neposredno prethodili promjeni svijesti, koja je stopa razvoja bolesti. Iznenadni brzi razvoj komete bez ikakvih prethodnih čimbenika kod mladih ljudi je vjerojatnije u korist droge droge ili  subarahnoidne krvarenja. U starijih osoba, ovaj razvoj je tipičan za krvarenje ili moždani infarkt.

[1], [2]

Inspekcija

U principu, gledanje obratite pozornost na znakove ozljede glave, trupa i udova, jezik ugriza obilježja općenito bolesti (obojenosti i turgor temperature kože, stanje napajanja, osip na koži i sluznicama, oticanje, itd), dah usta, tragovi injekcija.

Pri provedbi neurološkog pregleda, posebnu pozornost treba posvetiti sljedećim skupinama simptoma.

Položaj pacijenta. Valja napomenuti bacanje glavu, što ukazuje na izraženu meningealne sindrom ( meningitis, SAH), asimetrija udova od osi položaj tijela ( hemipareza ), položaj ruku i nogu u stanju fleksije i / ili proširenje (dekortikacije, decerebration). Obratite pozornost na prisutnost konvulzija (očitovanje epileptički sindrom, intoksikacije s eklampsija, uremija) gormetonii (dokaz o bilateralnim lezija medijalnog strukturama diencephalon, tipičnim za intraventrikular- krvarenja), vlaknastih twitchings u različite skupine mišića (poremećajima elektrolita), hiperkinezija, nehotičnim automatskim pokretima (po vrsti računa kovanica, hodanja itd.). Kaotična motorni uzbude (hipoksija), pokreti trese off-tipa odlaganje, imaginarne odbojnost predmete (halucinacije), i drugi.

Kontakt govora i njegove značajke. Pacijentov govor može se razlikovati od proširenog, razumljivog do potpune odsutnosti. Ako možete razgovarati s pacijentom, ocijenite njegovu orijentaciju na mjestu, vremenu, osobnoj situaciji, brzini, povezanosti i razumljivosti govora. Potrebno je obratiti pozornost na sadržaj govora ( delirij, halucinacije). Treba imati na umu da se oštećenje govora može biti lokalna simptom lezija dominantnih hemisfera govornih centara ( afazije ), mali mozak (skeniranje govora) jezgri IX, X i XII para kranijalni živci u mozga (povredu fonacije, dizartrija ). U tim se slučajevima ne mogu koristiti za karakterizaciju stanja svijesti.

Provedba uputa i procjena motoričkih reakcija. U prisustvu govornog kontakta procjenjuje se izvršavanje uputa motora: ispravnost, brzina uključivanja u zadatak, brzina izvršenja, iscrpljivanje.

Ako pacijent ne slijedi upute, ocijenite reakciju motora na nadraživanje boli. Najbolji odgovor je reakcija u kojoj lokalizira bol i provodi koordinirane pokrete kako bi se eliminirao poticaj. Reakcija povlačenja je manje diferencirana. Patološka reakcija treba prepoznati kao produženje tonika u ruku ili nozi, često globalne prirode uz sudjelovanje obiju strana. Odsutnost bilo kakve reakcije motora na bol je prognostički nepovoljna.

Stanje refleksne sfere. Procijeniti stanje fizioloških refleksa (povećanje, depresija, odsutnost), njihovu disocijaciju duž osi tijela. Označite prisutnost patoloških, hvataljki i obrambenih refleksa, reflekse usmenog automatizma. Procjena refleksne sfere daje važne informacije o lokalizaciji, razini oštećenja mozga, stupnju ugnjetavanja njegovih funkcija.

Otvaranje očiju na zvuk ili bol je jedan od najvažnijih znakova diferencijalne dijagnoze stanja budnosti. Ako nema otvore reakcije očiju, stanje se smatra komatozom. Treba imati na umu da je u nekim slučajevima otvaranje očiju uzrokovano posebnim uzrocima, na primjer, bilateralnim izraženim edemom kapaka, lokalnim oštećenjem jezgara oculomotornih živaca u mozgu mozga. Ponekad pacijent u nesvjesnom stanju leži s otvorenim očima (budnim komama), što može biti posljedica stanja odgovarajućih mišića. Za ove pacijente je tipična odsutnost refleksa treperi i prisilno treperenje. U takvim se situacijama nužno osloniti na druge kardinalne simptome koji razlikuju komatozne uvjete, prvenstveno za usmeni kontakt.

Položaj i kretanje očnih okula su vrlo važni za određivanje razine oštećenja mozga i diferencijacije organskih i metaboličkih lezija. U prisutnosti govora kontakt ocijeniti dobrovoljne pokrete oka obraća pažnju gledati prema gore, volumen vida strane, kada se prijateljski eye movement. U nedostatku kontakta refleks ispituje pokrete očiju: do refleks iz vida, a prisutnost okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflekse. Kada supratentorial procesi mogu se uočiti odstupanje zjenice prema ognjištu (poraz adversivnyh polja). Jednostrano kapak i egzotropija pokazuju lezije na okulomotorni živac, koji se, u kombinaciji s progresivnim suzbijanje svijesti tipične za tentorial hernije. Organskih lezija na razini srednjeg mozga tipično raznostoyanie zjenice okomito (Magendie simptoma), odvođenju zjenice dolje (simptom Parinaud), konvergentni ili različitom iskosa, dijagonalno ili mono- ili dalekozora obrtni spontani nistagmus. Sa porazom na razini prtljažnika može se vidjeti plutajuće i diskontinuirane prijateljski i multi-pravac kretanja očnih jabučica, spontano dalekozor ili monokularan horizontalno ili vertikalno nistagmus. U normalnom okulotsefalicheskom pasivni refleks brzo prijelazu glave uzrokuje odstupanje od očiju na suprotnoj strani s brzim povratkom u prvobitno stanje. S patologijom, ova reakcija može biti nepotpuna ili odsutna. Okulovestibulyarnaya odgovor je pojava nistagmus prema poticaju na navodnjavanje vanjskog slušnog meatus s ledenom vodom. Mijenja se na isti način kao i oko-ocefalski refleks. Oculocephalic i oculovestibular reakcije su vrlo informativne za predviđanje ishod bolesti. Njihova odsutnost je prognostički nepovoljna i najčešće ukazuje na nepovratnost komete. To treba imati na umu da okulotsefalichesky refleks nije testiran na ozljede leđne moždine, ili ga sumnja.

Stanje učenika i njihova reakcija na svjetlo. Potrebno je obratiti pažnju na bilateralnoj zjenice suženja (može ukazivati na lezije pretectal područje, a most je tipična uremije, intoksikacije alkoholom, korištenje droga). Pojava anisokorije može biti jedna od prvih manifestacija pokorne klin. Bilateralna dilatacija učenika ukazuje na oštećenje na razini srednjeg sna. Također je tipična za upotrebu antikolinergika (npr. Atropin). Izuzetno je važno istražiti reakciju učenika na svjetlo. Bilateralna odsutnost pupillarnih reakcija u kombinaciji s dilatacijom učenika (fiksna mydriasis) izuzetno je nepovoljno prognostički znak.

U studiji rožnice refleksa treba usredotočiti na bolji odgovor, jer je njegova jednostrana odsutnost može biti zbog narušenog osjetljivost rožnice unutar poremećaja osjetljivosti dirigent, nego deblo lezije.

Instrumentalne i laboratorijske studije

Uz suvremenu dostupnost metoda neuroimaginga, CT ili MRI je obavezan u ispitivanju pacijenta s kršenjem svijesti i što je prije moguće. Isto tako, studije mogu brzo potvrditi ili isključiti prisutnost strukturnih promjena u mozgu, što je vrlo važno, posebice u diferencijalnoj dijagnozi poremećaja svijesti nepoznate etiologije. U prisutnosti strukturnih promjena u mozgu, rezultati CT i MRI mogu odrediti taktiku upravljanja pacijentima (konzervativni ili kirurški). U nedostatku CT i MRI potrebno je obaviti craniography spondylography i vratne kralježnice, kako bi se izbjeglo oštećenje kosti lubanje i vrata, kao i EhoES. S početkom pacijenta dolaska sumnja da ishemijskog moždanog udara i nedostupnosti posebne metode ispitivanja (CT-perfuzije i difuziju tehnika pomoću MRI) zahtijeva ponoviti mjerenja, rokove formacije ishemijska lezija.

Hitna potreba za obavljanje prije tretmana laboratorijske testove s određivanjem najmanje slijedećih parametara: sadržaj glukoze u krvi, elektroliti, urea, osmolarnost sadržaja krvi hemoglobina, plina u krvi. Drugo, ovisno o rezultatima CT i / ili MRI provedena studija na prisutnost sedativa i toksičnih tvari u krvi i urinu, funkcije jetre, štitnjače, nadbubrežne žlijezde, koagulacije krvi, krvnih kultura za sumnja septički stanja i drugih. Sumnja neuroinfection na potrebe za izvođenje u lumbalna punkcija (nakon odstranjivanja stajaćica optičkog diska s oftalmoskopski ) za proučavanje sastava CSF, određivanje glukoze, zaostali mikroskopijom i bakteriološka obrano studija.

Važna studija bolesnika u nesvjesnom stanju je EEG. Pomaže u razlikovanju organske, metaboličke i psihogene komete, a također omogućuje karakterizaciju stupnja ugnjetavanja i raspada mozga. EEG je od izuzetne važnosti u otkrivanju smrti mozga. Neka pomoć pri određivanju funkcionalnog stanja mozga osigurava proučavanje izazvanih potencijala na različitim vrstama stimulacija.

Vrste stanja svijesti

 Razlikovati sljedeće vrste stanja svijesti:

1. jasna svijest;
2. nejasna svijest u kojoj pacijent, iako razumni, ali uz odgađanje odgovora na pitanja, nije dovoljno usmjeren u okoliš;
3. stupor - stupor; kada napustite ovo stanje, pitanja ne odgovaraju razumno;
4. sopor - stupor; pacijent reagira na pacijenta koji okružuje, ali reakcija je epizoda, daleko od adekvatnosti, koherentno je objasniti što se dogodilo ili se događa s njim, pacijent ne može;
5. nesvijest - koma (depresija svijesti, često uz opuštanje mišića).

Zbunjenost može ovisiti o raznim patoloških procesa u centralnom živčanom sustavu, uključujući one povezane s poremećajem moždane cirkulacije, koji se obično javlja u starijih osoba s dinamičkom poremećajem krvotoka zbog vaskularne spazam, ali mogu biti povezani s trajnim anatomskih abnormalnosti u obliku krvarenja ili ishemije mozak. U tom slučaju, u nekim slučajevima, svijest može postojati, ali poremećaji govora mogu se izraziti. Kognitivno stanje može se razviti zaraznim oštećenjem mozga, uključujući meningitis.

Poremećaji svijesti, uključujući komu, javljaju češće s značajnim promjenama u sustavu homeostaze, što dovodi do ozbiljnih oštećenja unutarnjih organa. Obično, u svim slučajevima takvog endogenog trovanja, postoje neki ili drugi respiratorni poremećaji (Cheyne-Stokesovo disanje, Kussmaul, itd.). Najčešći su uremski, jetreni, dijabetični (i njegove sorte), hipoglikemična koma.

Uremijske koma kao rezultat terminalnim bubrežnim zatajenjem, a u vezi s kašnjenjem u tijelu prvenstveno dušik otpad se polako razvija u odnosu na druge znakove obično daleko otišao oštećenje bubrega (anemija, HIPERKALIJEMIJA, acidoza), rijetko se javlja kod akutnog zatajenja bubrega.

Matična koma s teškim oštećenjem jetre može se razviti vrlo brzo. Obično prethodi promjenama u psihi koja se može smatrati slučajnim fenomenima koji odražavaju karakteristične osobine pacijenta (nervoza, inverzno spavanje).

Dijabetička (acidotic) koma može razviti vrlo brzo na pozadini zadovoljavajućeg zdravstvenog stanja, ali često postoji izrazita žeđ s izdavanjem velikih količina urina, kao i same pacijenti nemaju pojma reći liječniku, uz suhu kožu.

Hipoglikemična koma može se pojaviti kod dijabetesa mellitusa kao rezultat liječenja inzulinom. Iako osobe s dijabetesom dobro poznaju osjećaj gladi - prethodnik ovog stanja, ali koma se može razviti i iznenada (na ulici, u vozilu). Zatim je važno pokušati pronaći pacijenta "Diabetes Book", što ukazuje na dozu primijenjene inzuline. Jedan od sjajnih znakova ove komete, koji ga razlikuje od dijabetesa, izrazita je vlaga kože.

Nije tako rijetko da postoji alkoholna koma. S njom možete otkriti miris alkohola iz usta.

Vrlo često postoje napadi kratkotrajnog gubitka svijesti. Nakon izlaska iz ovog stanja, zadovoljavajuće ili dobro zdravlje se dovoljno brzo vraća. Većina tih napadaja povezana je s privremenim smanjenjem moždanog krvnog toka ili, rjeđe, epilepsijom.

Smanjenje moždane cirkulacije može se razviti uključivanjem različitih mehanizama.

U središtu jednostavne (vasovagalne) sinkope leže refleksne reakcije, što dovodi do usporavanja srca i istodobno vazodilatacije, posebno u skeletnim mišićima. Kao rezultat toga, moguć je nagli pad krvnog tlaka. Očigledno, stanje lijevog ventrikularnog receptora je važno, što bi trebalo aktivirati sa značajnim smanjenjem sistoličkog izbacivanja. Povećanje simpatičkog tonusa (što povećava ventrikularnu kontrakciju) u kombinaciji s smanjenim tlakom ventrikularnog punjenja (kao posljedica krvarenja ili dehidracije) naročito često dovodi do gubitka svijesti. Bol, strah, uzbuđenje, akumulacija ljudi u zagušljivoj sobi vrlo često izaziva nesvjestice. Gubitak svijesti obično javlja u stajalištu, rijetko sjedi i posebno leži. Sinkcija se ne javlja tijekom vježbanja, ali može se dogoditi nakon puno fizičkog stresa. Prije nesvjestice, mnogi često doživljavaju slabost, mučninu, znojenje, osjećaj vrućine ili zimice. Bolesnik se čini da se smiri na tlu, izgleda blijed. Svijest je obično odsutna više od minute.

Ortostatska sinkopa često se javlja na prijelazu iz ležećeg položaja u stojećem položaju, kao rezultat vazomotorni refleksa poremećaja, često uz prijem različitih lijekova, na primjer, uz aktivno liječenje hipertenzije. Ortostatska hipotenzija javlja se u starijih bolesnika, osobito u vaskularnoj leziji autonomnog živčanog sustava, što je osobito uobičajeno kod dugotrajnog usklađivanja s krevetom u krevetu.

Sinkopa povezana s pokretima (okretanjem) na glavi, zbog povećane osjetljivosti receptora ili karotidnog sinusa povrede protoka vertebrobazilarnog krvi, kao što pokazuje pojavu bradikardije kratkoročnog pritisak na karotidnoj sinusa; Vertebrobasilarne insuficijencije često prate vrtoglavica ili diplopija (dvostruki vid).

Slabljenje sa stresom kašlja ponekad se opaža kod kroničnog bronhitisa kod punoljetnih bolesnika s pretilošću koji zlostavljaju alkohol i pušenje. To je također zbog hiperventilacije, što uzrokuje perifernu vazodilataciju i cerebralnu vazokonstrikciju.

Primanje (uzorak) Valsalvina (zatezanje sa zatvorenim glasnica) se ponekad koristi kao funkcionalni test u kardiologije i pulmologiju, tako da se smanji srčani izlaz, što rezultira nesvjesticu. Nesanica tijekom fizičkog napora može biti u bolesnika s teškom srčanom bolesti s teškom (opstruiranom) izbacivanjem krvi iz lijeve klijetke ( aortna stenoza ).

Sinkcioni napadi nastaju s različitim poremećajima srčanog ritma, što dovodi do smanjenja srčanog učinka i smanjene opskrbe krvlju u mozgu, posebno kod starijih bolesnika. Priroda tih napadaja pročišćena je produljenim elektrokardiografskim promatranjem ( Holter monitoring ).

Epileptički napadaji još su jedan važan uzrok kratkotrajnog gubitka svijesti kao posljedica poremećaja električnih procesa u mozgovnim neuronima. Ovi poremećaji javljaju se u ograničenom području mozga ili su uobičajeni. Rjeđe se javljaju tijekom perioda vrućice ili menstruacije kao odgovor na bljesak svjetla ili oštre buke. Uz veliki napad (grand mal) koji karakterizira iznenadni napad, razvoj napadaja. U isto vrijeme, oči ostaju otvorene i skošene u jednom smjeru, noge su ispravljene, lice je punopravno. Nagli pad može uzrokovati oštećenje glave. Često postoji prisilno mokrenje i ugriza jezika.

Uz malu sposobnost (petit mal), gubitak svijesti je vrlo kratkotrajan, pacijent izgleda kao da ga nema na nekoliko sekundi, takvi se napadaji mogu ponoviti svakodnevno. Ponekad, s epilepsijom, svijest ne potpuno nestaje, iako su vizualne halucinacije moguće, praćeno naknadnim potpunim gubitkom svijesti. Većina pacijenata ne sjeća se što im se dogodilo tijekom napadaja.

Ponekad takvi napadaji kod osoba s epilepsijom u obitelji, počevši od djeteta, mogu se ponoviti dugi niz godina, što ukazuje na odsutnost organske lezije u mozgu. Konvulzije koje su počele u odrasloj dobi mogu biti povezane s rastom tumora mozga. Pojava glavobolja, druga fokalna cerebralna simptomatologija potvrđuje ove pretpostavke.

Konvulzije koje se javljaju u jutro na prazan želudac ili nakon produljenog gladovanja omogućiti osumnjičenog tumora koji izlučuju inzulin (hipoglikemija epizoda ovisne). Epileptoidni napadaji mogu biti potaknuti od strane određenih lijekova, posebno tijekom njihovog bržeg ukidanja (neki sedativi i hipnotici).

Epileptički napadaji ponekad oponašaju narkolepsiju i katalepsiju. Narkolepsija se odlikuje napadima, kada pacijent osjeća neodoljivu želju za spavanjem. Katalepsi se odlikuju napadom teške slabosti, od kojih pacijent može pasti, bez gubljenja svijesti.

Napadi histerije su ponekad praćeni zamračivanjem svijesti i takvim manifestacijama kao što su urinarna inkontinencija i ugriza jezika. Međutim, ne postoji odstupanje oka u jednom smjeru i povećano punjenje krvi i cijanoza lica (kao u epilepsiji). Napadi histerije javljaju se češće u prisutnosti drugih ljudi. Pokreti udova obično su koordinirani i često agresivno usmjereni protiv okolnih ljudi.

Dakle, napadi s gubitkom svijesti mogu biti povezani s različitim uzrocima, izazvani različitim čimbenicima, a njihova je priroda prepoznata kao rezultat identifikacije i analize njihovih pratećih simptoma.